临床药师对一例疑似造影剂过敏现象的分析与思考

1/3临床药师对一例疑似造影剂过敏现象的分析与思考侯继秋1付秀娟1朱曼2郭代红2（1吉林大学第二医院；2中国人民解放军总医院）摘要：一例58岁女性患者，主因咯血6年，复发加重20天入院，最大咯血量约200ml，根据其入院前某医院行增强肺部CT表现，诊断为支气管扩张咯血。本次入院治疗手段拟采用动脉造影加入栓塞出血点的治疗方法。入院查体发现患者左手臂肿胀，左上臂出现红紫色皮疹。入院第2天再次行肺部增强CT评估病情，做完CT后当日发现患者左上臂皮疹稍加重。患者左上臂出现皮疹疑为行增强CT时应用造影剂过敏所致。此现象为下一步的介入栓塞治疗带来隐患，临床药师参与了此不良反应的关联性评价，基本排除由造影剂过敏所致，为患者的进一步治疗解除了顾虑。关键词临床药师；临床思维；造影剂过敏随着临床药师培训工作的逐步开展，培养临床思维的重要性已经被公认。作为一名临床药师学员，如何在临床实践中培养临床思维？是药学背景的临床药师较为关注的，笔者通过分析一例患者疑似造影剂过敏的现象，探讨如何建立以药物治疗为重点的临床思维，更好的为临床服务。1.临床资料：患者，女性，42岁，主因“间断咯血6年，复发加重20天”于2009年6月20日入院。2003年6月患者无明显诱因出现咯血，行左肺动脉干结扎术。以后仍间断出现咯血，用药后可缓解。2009年5月突然出现咯鲜红色血约200ml，次日出现呼吸困难，伴大汗，诊断为大咯血窒息，给予输血、药物治疗后，咯血逐渐减少。2009年6月16日在某医院行肺部增强CT示“左上肺支气管扩张，左肺钙化点”。既往病史：患者1993年行左侧乳癌根治术。否认食物药物过敏史。诊断：支气管扩张伴咯血；支气管结石，左肺动脉干结扎术后，左乳腺癌术后。入院查体：体温：36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性罗音。左手臂肿胀，左上臂出现红紫色皮疹，无瘙痒感（患者自诉是食用海鲜后出现）。入院后检查：血常规：白细胞计数：3.51x109/L，中性粒细胞0.556，淋巴细胞0.333，红细胞计数4.06x1012/L，血小板计数208x109/L，血红蛋白测定124g/L。凝血功能、肝肾功能、心电图均正常。肺部增强CT（2009-6-21），双肺支气管扩张合并感染，左侧胸膜增厚。医生考虑患者左手臂肿胀，左上臂出现红紫色皮疹与患者行增强CT应用造2/3影剂有关，可能是造影剂过敏反应。患者此次入院主要目的是行全面检查彻底治疗咯血。治疗咯血的关键是通过动脉造影找到出血点，进行介入栓塞治疗，如为造影剂过敏，介入栓塞治疗需谨慎。2、临床事件分析患者出现皮疹的原因是能否选择动脉造影介入栓塞治疗的关键因素，临床药师参与了患者出现皮疹与造影剂不良反应的关联性评价。2.1海鲜过敏与皮疹的相关性：入院前某医院行增强CT次日（2009年6月17日）患者发现左上臂出现红色皮疹（6月16日行CT后未注意，当日食用海鲜，）患者自认为是海鲜过敏。临床药师仔细询问患者的食物过敏史，患者久居临海城市，经常食用海鲜，以前未曾出现过敏现象。如是海鲜过敏，应以全身反应多见，以前患者也未见相关的食物过敏现象，推断与食用海鲜导致过敏的可能性不大，入院7天后做过敏原检测，对海鲜（虾、蟹、鱼）为阴性，支持此判断。2.2造影剂与皮疹的相关性：患者在入院前2009年6月16日行增强CT（具体造影剂的的厂家及用量不详），1天后发现左上手臂出现红色皮疹，入院后2009年6月21日再次做增强CT（应用造影剂为钆喷酸葡胺注射液（拜耳），15ml），做完CT后当日发现左上臂皮疹稍加重。临床药师仔细询问患者，在院外及本次入院行增强CT，均是从右侧手臂静推造影剂；而患者的皮疹是在左上臂局部出现。查阅相关资料，钆喷酸葡胺是一种用于磁共振成像的顺磁性造影剂，磁共振造影剂不良反应极少，个别患者给药后可出现面部潮红，荨麻疹，恶心，呕吐，味觉异常，注射部位轻度热、痛感，支气管痉挛，心悸，头晕，头痛，寒颤，惊厥，低血压等不良反应。另有个别患者有过敏、喉头水肿，休克等反应[1]。患者左上臂出现皮疹是造影剂已知的不良反应，所以由造影剂过敏致皮疹存在一定的可能性，还需进一步评价。2.3自身疾病与皮疹的相关性：临床药师与患者交流得知，患者1993年做左侧乳腺癌根治术，术后出现左手臂肿胀，持续至今。一般行乳癌根治术时，腋窝淋巴结和淋巴管整块切除，致使局部静脉回流及淋巴回流受阻，而当某一局部淋巴回流障碍时，大量的淋巴液滞留在组织间，富含蛋白质的淋巴液造成组织增生、纤维化，这一局部便会发生肿胀、增厚，这种性质的肿胀称之为淋巴水肿[2][3]。结合患者手臂出现皮疹的部位，考虑皮疹可能与左手臂肿胀有关。所以患者的皮疹不排除是由静脉回流及淋巴回流障碍导致的造影剂蓄积[4]，第二次应用造影剂之后，左上臂红紫色皮疹加重，也符合此推理。2.4综合分析后与医生交流：经过仔细询问患者、查阅资料及综合分析后，临床药师对这一现象有了全面地了解，与经治医生交流，医生考虑上述分析合理，请3/3皮肤科会诊，仔细查看患者的左手臂皮肤红肿现象，皮疹呈出血状，未凸出，压之不退色，皮肤温度较对侧无明显升高，支持以上分析。综合考虑，患者左上臂皮疹与淋巴回流不畅导致造影剂蓄积有较大关系，皮肤科建议给予维生素C和芦丁片口服，2009年6月30日红紫色皮疹现象已明显好转。3.讨论：通过此病例探讨临床药师要建立独立判断、分析问题的思路与方法。临床药师首先要主动与患者交流，针对关注的问题详细询问病史，综合临床医生问及的病史，全面的了解患者的信息。临床药师多数为药学背景，容易单从药物角度出发思考问题，导致分析问题的片面性[5]。所以临床药师在临床实践中要以临床为基础，结合自己的药学背景知识，检索相关的文献报道、进展，综合全面的分析问题，避免思维的局限性。参考文献[1]刘慧，向丽萍，等.钆喷酸葡胺致严重过敏反应一例.放射学实践[J].2008，23（1）；50.[2]陈东祥.对乳癌根治术后常见并发症的临床分析.中华现代外科学杂志[J].2005，2（9）：783[3]李圣利.肢体淋巴水肿微波烘疗对淋巴回流的影响.上海第二医科大学学报[J].2000，20（5）；531[4]刘艳凯.淋巴回流在机体稳态调节中的意义.中国微循环[J].2006，10（4）：307[5]朱曼，郭代红.从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点.中国药物应用与监测[J].2009，6（2）：109作者简介：侯继秋，女，硕士，药师，主要从事临床药学工作。Tel：[phone]E-mail：[e-mail]