临床药师对腹腔脓肿患者的药学监护

作者简介：王娟.主管药师.Tel[phone]Email:[e-mail]临床药师对腹腔脓肿患者的药学监护王娟、徐丽婷（兰州军区兰州总医院药材科,兰州，730050）摘要：目的：通过对腹腔脓肿患者的药学监护，探讨开展药学监护的方法。方法：通过剖析临床药师在具体病例中开展的药学监护服务，探讨如何从临床纷繁的用药环节和病情变化中，选择适宜的药学监护切入点开展工作。结果：医生采纳临床药师建议后，患者相关症状得到缓解。结论：临床药师应与临床医生密切合作，积极开展临床药学监护，协同临床优化给药方案。关键词:临床药师;药学监护;腹腔脓肿PharmaceuticalCareonthePatientwithPeritonealAbscessWANGJuan,XULi-ting,etal(GeneralHospitalofLANZhouMilitaryRegion,LANZhou，730000)ABSTRACTObjective:Toexplorehowtodevelopthemethodofpharmaceuticalserviceaccordingtothepharmaceuticalcareonthepatientwithperitonealabscess.Methods:Itwasnecessarytoselecttheappropriatepharmaceuticalcarefromthecomplexmedicineusageandthediversityofpathogeneticconditionwiththeanalysisofspecificcasesofpharmaceuticalcare.Results:Thedoctorsadoptedthesuggestionsandthesymptomsofthepatientwereremitted.Conclusion:Clinicalpharmacistshouldcooperatewithclinicaldoctor,provideactivepharmaceuticalcareandoptimizedrugscheme.KEYWORDSClinicalpharmacist;Pharmaceuticalcare;Peritonealabscess现代医院药学将从药品供应管理向药学监护转化,药师的中心任务是保证患者用药的合理、安全和有效。药师参与临床,将使药师直接与患者建立联系,直接参与制定药物治疗方案,这是药师职能的一个根本性转变,意味着药师要承担起对患者治疗全过程用药的监护责任。要求药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的患者监护过程[1]。以合理用药为核心的临床药学工作日益成为今后医院临床上安全用药的关键，但是临床药师如何参与临床疾病诊断、治疗，发挥临床药师的药学监护作用目前尚未有成熟的方法可遵循。本文结合具体病例来谈谈临床药师如何开展药学监护工作。21病例概况女性患者，51岁，主因“直肠癌术后4月，伴发热3月”入院。患者于3月前突然出现发热，体温波动（37.5℃-39℃）自以为是“感冒”就诊于当地医院，给予抗感染治疗，具体用药及剂量不详，体温可降至正常，此后发烧间歇性出现，治疗后未见好转，于2009年11月8日来我院就诊,患者平素体质良好，无高血压、糖尿病、心脏病史、否认结核、无药物过敏史。入院查体：T:38.3℃，P:80次·min-1,R:20次·min-1，BP:110/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。患者神志清晰，查体配合，头颅正常，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音运动对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。右下腹可见陈旧性手术切口痕。左下腹可见肠造瘘口，粘膜无坏死、充血、回缩及糜粒，局部皮肤无红肿，肠鸣音正常.腹部CT示：左下腹部7cm×8cm大小脓肿。入院诊断：腹腔脓肿。2主要治疗经过和临床药学监护患者入院后腹腔感染行腹腔脓肿切开引流术后5d，行双肺胸片检查提示：双肺感染，患者咳嗽、咳痰、发热：T:38.4℃。临床给予抗感染、肠外营养支持、人免疫丙种球蛋白、胸腺肽提高免疫力等综合治疗。抗菌药物给予亚胺培南、左氧氟沙星、头孢哌酮钠/舒巴坦钠、氨曲南抗感染治疗；期间患者病情曾一度好转，体温降至正常，咳嗽、咳痰减轻。术后18d行痰培养见真菌，给予抗真菌药物氟康唑注射液治疗，抗真菌治疗6d后加强保肝给予还原型谷胱甘肽，体温正常，感染有效控制，患者使用脂肪乳注射液后出现肌痛不适、嗜睡、心悸考虑为脂肪乳不良反应。经过与临床医生的积极配合治疗后患者病情好转出院。2.1临床药学监护点1：抗感染药物的选择患者因腹腔脓肿行腹腔脓肿引流术，术后第5d，行胸片检查示：双肺感染，患者出现咳嗽、咳痰、发热:T:38.4,腹腔引流出约20ml淡黄色液体；WBC:7.9×109/L;NEUT:86%；患者入院后医生经验给予广谱抗生素亚胺培南治疗6d，效果不佳。11月27日术后11d,痰培养大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌。腹腔引流液培养肠球菌及大肠埃希菌。药师针对培养结果，综合评价药疗医嘱，考虑如下：培养结果痰培养及引流液培养大肠埃希菌虽对亚胺培南敏感，但嗜麦芽寡养单胞菌对亚胺培南天然耐药[2]，因此建议更换相对敏感的“左氧氟沙星＋头孢哌酮钠/舒巴坦钠”的治疗方案。11月27日调整抗生素后，患者体温于12月2日术后14d,恢复正常，血常规结果显示：WBC:6.0×109/L;NEUT:73%。建议医生采用降阶梯治疗，3医生同意停用“左氧氟沙星＋头孢哌酮钠/舒巴坦钠”的治疗方案，给予氨曲南抗感染治疗。2.2临床药学监护点2：抗感染药物至二重感染的药学监护患者12月6日术后18d，体温再次升高，最高至39℃，痰涂片找到大量白色假丝酵母菌，临床药师考虑到患者院外抗生素治疗已久，具体药物不详，入院后又使用广谱抗生素治疗，培养提示真菌，为抗生素至二重感染可能性大[3]，故建议医生停用抗细菌药物给予抗真菌药物氟康唑注射液治疗方案。2.3临床药学监护点3：抗真菌药物的药学监护氟康唑注射液在治疗过程中可发生轻度一过性血清氨基转移酶升高，可出现肝毒性症状[4]。因此药师建议医生在患者治疗中监测肝功能，如肝功能出现持续异常，或肝毒性临床症状时均需立即停用，同时在12月12日治疗6d后，加强保肝给予还原型谷胱甘肽及加强免疫支持治疗。12月16日，术后28d,患者无咳嗽、咳痰症状，查体：T:36.8℃，P:80次·min-1,R:19次·min-1，BP:110/68mmHg,听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，血常规示：WBC:4.7×109/L;NEUT:64.7%。痰培养阴性。考虑抗真菌药物治疗有效，病情好转，逐建议医生停用抗真菌药物。继续加强免疫及营养支持。2.4临床药学监护点4：脂肪乳的相关不良反应术后第2d开始使用脂肪乳注射液加强静脉营养支持。约10min后,患者出现阵发性上腹部绞痛,气喘伴恶心,颜面发绀,四肢湿冷,肌肉疼痛不适伴疲乏无力。因患者此前无类似病史，考虑是否与脂肪乳应用有关；临床药师认真审查患者药疗医嘱并查寻脂肪乳相关资料发现脂肪乳注射液是一种胃肠外高能量补给药,主要由精制大豆油、精制蛋黄卵磷脂与注射用水乳化制成的稳定的水包油型乳剂。临床使用可有过敏、高热、疲乏无力及神经系统等不良反应[5-7]。及时与医生进行沟通，急查心电图及心肌酶谱均正常,立即给予地塞米松10mg静脉推注约40min后患者症状缓解。停止使用脂肪乳注射液,未再出现任何反应。3讨论在本文中,临床药师通过在抗菌药物（细菌＋真菌）的选择和药品不良反应方面的观察和确定做了相应的工作。在工作中，与临床医生及护士之间建立相互信任的关系，协同临床进行给药方案的调整、修正，达到用药安全、有效、经济，从而切实发挥临床药师的专业优势。对于促进合理用药，发挥了很好的作用。临床药学是一门跨学科的科学，临床药师不仅需要丰富的药学知识，还要掌握临床医学相关知识以及与医护人员和患者沟通的技巧和高度的主观能动性[8]。临床药师因为其自身职业的敏感性，在临床合理用药、不良反应监测、药源性疾4病诊断和预防等方面是无法取代的[9].通过与临床医师的密切合作，实现知识互补，参与药物治疗，培养敏锐捕捉可疑药品不良反应的意识和能力，密切关注患者用药前后的变化，及时避免和发现可能出现的药物不良反应以及药物相互作用，保障药物在临床使用过程中安全、合理、有效。[10]参考文献[1]朱梦春,聂鑫等.医院药学新的模式—护[J].中国医院管理,2001,21(3):38-39.[2]于翠香,傅爱玲等.医院获得性下呼吸道感染致病菌对抗菌药物的耐药性调查[J].中华医院感染学杂志2004;14(12):1415-1417[3]冯霞,李晓萍.抗生素致霉菌二重感染25例临床分析[J].西藏医药杂志,2003;24(2):24-25[4]杨阳,苏永庆.氟康唑的不良反应[J].中国误诊学杂志2004;(07)[5]汪青霞,邱贞琴.脂肪乳注射液致神经系统不良反应1例[J].中国医院药学杂志,2001,21(10):639.[6]林建红,赖善城等.脂肪乳注射液致不良应[J].药物流行病学杂志,2006,15(1):53-54.[7]谢广艳,刘芳.脂肪乳注射液致不良反应2例[J].中国微创外科杂志,2006,6(10):815-816.[8]VanMJ,SchulzM,TrompTF.Pharmaceuticalcare,Europeandevelopmentsinconcepts,implementation,teaching,andresearch[J].PharmWorldSc,i2004,26(6):303-311.[9]冷萍，孙伟等.医院临床药学服务模式探讨[J].中国医院药学杂志，2008，28（4）：310-312[10]王娟.贾正平.药学服务及其面临问题[J].西北国防医学杂志，2005，26（4）：291-292