临床药理学96871950

2019/8/171临床药理学CLINICALPHARMACO-THERAPEUSIS徐州医学院药学系吴云明Tel:1306-3510-767Email:[e-mail]2019/8/172第一章临床药理学绪论2019/8/173临床药理学简介介绍与药物治疗相关的基本概念和基础理论分析生理状况、疾病及遗传特征等对药物作用的影响探索药物相互作用、不良反应和药源性疾病的发生规律以常见病为线索，依据病因和发病机制，阐述药物治疗的目标及合理用药的一般原则重点讨论在各种疾病状态下如何选择药物，如何使用药物，强调疗效评价及用药注意事项2019/8/174临床药理学的教学目标在掌握病因、发病机制和药物作用机制的基础上，依据病人的病理、生理、心理及遗传特征，运用循证医(药)学的科学思维方法，正确地选择和使用药物对患特定疾病的特定病人，制定合理的个体化药物治疗方案，以获得最佳的治疗效果并承受最低的治疗风险，为将来的临床药学服务打下基础2019/8/175通过教学过程，学会辩证思维，提高实践能力，培养主动获取知识和交流沟通的能力不仅学习新识，更要学会提出问题和独立思考，获得终身自学的能力2019/8/1761.合理用药与药物治疗评价2.药物不良反应与药源性疾病3.药物相互作用与疾病对临床用药的影响4.遗传药理学和时间治疗学5.化疗药物治疗评价6.疼痛的药物治疗评价7.急性中毒的药物治疗8.特殊人群用药9.常见疾病的药物治疗评价主要授课内容2019/8/1771.预习相关章节2.学习分析方法3.查阅文献资料4.独立思考与团队合作5.参与课堂讨论临床药理学与学习方法2019/8/1781.课堂提问(10%)2.课堂讨论与讲解(20%)3.书面考试(70%)考试方法1)名词解释(20%)2)选择题(20%)3)问答题(60%)2019/8/179治疗手段：心理的、物理的和化学的方法物理方法包括：手术治疗、放射治疗、超声治疗、针灸治疗等化学方法指药物治疗(drugtherapy)介入治疗是上述两种治疗方法的结合第二章药物治疗的临床用药原则2019/8/1710Whenselectingmedicine,anumberoffactorsmustbeconsidered.TheseconsiderationsaresummarizedunderthemnemonicSTEPS：Safety;Tolerability;Efficacy;Payment(cost-effectiveness);Simplicityofuse2019/8/1711如何做到STEPS对疾病病理过程的认识(了解个体和疾病)疾病临床评价(了解转归)治疗药物的选用原则(了解疾病和药物)药物作用机理及特点(了解药物)药物治疗的目标(了解疾病、药物和转归)药物使用注意事项及药物疗效的评价等2019/8/1712现代社会医学模式对药物治疗的评价——注重自身感受、经济承受能力和生命质量方面的改善药物治疗的评价从注重疗效和安全性两个方面，转向安全、有效、经济和人性化方面即不仅体现在医疗质量上，还体现在医疗的价值上即临床的、经济学的和人文素质方面(Clinical,EconomicalandHumanisticOutcomes，CEHO)2019/8/1713主要因素①药品剂型与剂量②年龄与性别差异③疾病与遗传特征④饮食与环境因素一影响药物效应的因素2019/8/1714医疗差错(误诊)吸收速率与程度疗程与血浆和组织的结合身材与体型作用部位药物浓度病理因素药物－受体相互作用功能状态与其他药物相互作用生理多变性清除速率依从性药物作用强度影响药物作用的其他因素2019/8/1715讨论题：讨论诱发强心苷中毒的可能因素2019/8/1716药历(pharmacyhistory)以合理用药为目的，收集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳，进而形成完整的记录是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料二药历与临床合理用药2019/8/1717患者的一般情况既往用药史药物过敏史病例摘要现病用药史(治疗药物类型、名称、剂量、给药途径、给药间隔、疗程、治疗结果等)应用临床药学知识对药物治疗进行的合理用药评价药历的基本内容2019/8/17181.医疗模式药历增加了合理用药建议的病历将关于合理用药方面的建议直接写入临床医师书写的病历中，从而形成的药历2.以药物治疗为主的药历临床药师以药物治疗结果为线索，对患者接受药物治疗过程的相关资料进行分析、整理而形成的药历药历的基本类型2019/8/17193.以促进合理用药为主的药历以药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性为前提，药师综合分析临床资料，经整理、归纳而书写形成的药历4.以问题为线索的药历临床药师根据患者的主诉、临床诊断以及相关化验检查结果，应用临床药理学的相关知识，作出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题2019/8/17205.IC卡式药历便携式药历——将患者的病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等全部输入IC卡上，便于调阅并迅速掌握患者的情况6.SOAP模式的药历S(Subjective)：即主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等2019/8/1721O(Objective)：即客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血药浓度监测值等A(Assessment)：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价P(Plan)：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议2019/8/1722药历的临床意义了解患者发病和药物治疗的整个过程提供必要的药物咨询，指导个体化给药减少药品不良反应降低药物治疗费用，促进临床合理用药掌握临床科室的用药情况2019/8/1723依从性：(compliance)病人遵守治疗计划的程度只有50%的病人遵医嘱治疗用药影响治疗效果、疗程和转归三用药依从性2019/8/17241.产生不依从性(uncompliance)的主要原因(1)患者因素不理解或误解医嘱忘记服药或经济因素体验过不良反应或畏惧产生药物依赖否认患病、不相信药物有帮助错误地相信疾病已治愈、对治疗反应冷淡遇到障碍(如吞咽困难，开瓶麻烦，治疗计划不方便，买不到药等)2019/8/1725(2)医生因素处方开写的药物数目由1种增加到4种时，漏服率增加1倍服药次数由每天1次增加到每天4次时，漏服率也增加1倍(3)药物制剂因素如药片太小，不利于伴有视力和手指灵活性减退的老年病人抓捏及分掰；药片太大，造成难以吞咽；带有不良气味及颜色的制剂等2019/8/17262.改善依从性的途径改善信息输出医师、药师关心病人的主诉、与病人保持良好的关系，病人会按医嘱去做处方中用药方法必须清楚明了对为何要进行这种治疗加以解释告知预期的情况(如好转需较长时间，一般的药物不良反应)2019/8/1727强化信息输入鼓励病人提出问题，尤其是对病情有关的问题，有助于理解疾病的严重性，有助于理智地权衡治疗方案讨论否认疾病的潜意识机制和为什么导致“遗忘”，能使病人避免重犯错误鼓励病人报告不良的或非预期的药物反应，避免擅自停止用药及改变治疗2019/8/1728第三章治疗药物评价与合理用药2019/8/1729Giverightdrugtotherightpatientintherightdosebytherightrouteattherighttime一、合理用药2019/8/1730合理用药(RationalUseofDrug,RUD)1985年世界卫生组织给与的定义为患者应接受适于他们临床需要的药物符合他们个体化的剂量和给药时段耗费最低的成本安全、有效、简便、及时、经济地使用药品或安全、有效、经济的药物治疗其中“简便、及时”不能独立于“安全、有效和经济”2019/8/1731RUD的含义是经验论(Empiricism)的反义词以系统的医学、药学知识和理论指导及实施治疗，在诊断正确的前提下，①药品正确②符合适应症③疗效、安全性、适用性、价格可承受④剂量、用法与疗程妥当⑤对患者没有禁忌症，可预见的ADR最小⑥调配无误并提供适当的用药信息⑦依从性良好2019/8/1732不合理用药可分为药品不良反应(ADR)和用药错误(Medicationerror)ADR指药品在正常用法用量情况下，出现对人体有害或意外的反应用药错误指医师处方书写、用药剂量与方法、调配与发药中的任何错误，是潜在的和可避免的错误用药不合理用药(IrrationalUseofDrugs)2019/8/1733RationalUseofDrugwithDrugInteraction药物相互作用:两种以上的药物配伍时所产生的效应可能使药效增强、不良反应减轻；可能药效减弱、出现不良反或中毒反应药物相互作用的结果，可能是RUD也可能是IUD可供选择的药品越来越多，药物伍用的情况增加，伍用药物越多产生IUD的可能性越大2019/8/1734二、RationalUseofDrugwithPharmaceuticalCareRUDvsPC药学服务：药师通过与病人的直接联系，对接受药物者的生命质量负责，达到改善患者身心健康的目标要求药师必须应用当代医学与药学的系统知识，及时发现、防止、解决一切不利于保证药疗最佳效果的问题，承担监督执行保护用药安全有效的社会责任2019/8/1735三、TherapeuticDrugMonitoring,TDM治疗药物监测与合理用药通过对用药者血药浓度的检查，寻找达到最佳治疗效果的药物剂量，实现药物治疗个体化及早发现药物使用中的问题、避免不良反应和药源性疾病的发生2019/8/1736苯妥英钠——既能满意地控制癫痫大发作，又可能导致中毒性脑病同样的血药浓度，有人可有效控制癫痫，有人则可能出现中毒症状应用TDM后，小儿癫痫的完全控制率由39.2%提高到78.9％，初治癫痫患儿完全控制率可达86.8％，难治癫痫完全控制率可提高至55.7％通过监测发现，一些原来治疗无效者，并非对所用药物不敏感，而是其血药浓度过低或过高所致，经TDM调整获得有效血药浓度后，仍能有效控制临床发作2019/8/1737抗心绞痛药物反致心绞痛举例硝酸甘油：松驰血管平滑肌——冠状动脉血流增加周围血管扩张血压下降冠脉“窃流”硝苯吡啶：降血压作用——心肌负荷减少使冠状动脉血灌注减少心率增快突然停用时——全身动脉痉挛，心肌缺血2019/8/1738TDM的意义1.获取个体药动学参数2.制定用药方案3.指导调整剂量2019/8/1739获取个体药动学参数不同人种间在生物转化及排泄等体内过程上存在着差异美托洛尔、普萘洛尔的氧化代谢，以及异烟肼的乙酰化，白种人多存在遗传性缺陷，而在黄种人中则较少见在同一人种间，由于先天因素及后天环境因素和病理情况的影响，也存在巨大的个体差异2019/8/1740指导调整剂量在用药过程中任一影响药物体内过程的因素发生改变，均可使血药浓度不是恰在预期水平即便正好达到预期水平者，也可能在继续用药过程中因上述因素改变，或病情的好转、恶化，使血药浓度改变2019/8/1741四、药物心理学(一)药物的生理、心理效应药物对精神活动的影响氯丙秦调整乙酰胆碱与多巴胺的关系，消除幻觉、妄想，使行为恢复正常吗啡可以影响体内的阿片受体，通过影响内啡肽而止痛抗高血压药物往往引起抑郁状态；异烟肼可以引起轻度躁狂状态2019/8/1742(二)药物对正常心理活动的影响记忆力减退：催眠药、镇静剂和抗癫痫药物意识障碍：阿托品、蔓陀萝、地西泮、莨菪碱类、抗组织胺药情绪改变：抗高血压药物可致抑郁；酒精、催眠药、异烟肼，可以引起欣快精神运动性失调：地西泮引起嗜睡；抗精神病药物引起巴金森氏综合征；长期饮酒或服用催眠药可致震颤幻觉和妄想：使用苯丙胺、激素、异烟肼等药物时，可以出现幻觉、妄想2019/8/1743(三)影响药物心理效应