南昌生育保险待遇审核表

南昌市生育保险待遇审核表※生育服务证号码：※结婚证编号：※出生证编号：发证机构：发证机构：发证机构：基本情况女方情况男方情况职工个人编号※姓名※身份证号码单位编号※单位名称※婚姻及生育情况初婚□再婚□初育□再育□初婚□再婚□初育□再育□结婚时间年月日年月日家庭地址※联系电话※参加医疗保险情况已参加□未参加□已参加□未参加□异地就医原因※异地就医医院名称异地就医医院级别1、常驻外地工作2、家住外地□三级□二级□一级※单位对公账户※开户名：※开户行：※□女方□男方单位审核意见：※□经审核该夫妻属于计划内生育※□属于初育□属于再育经办人签名：※单位盖章：年月日男职工未充分就业配偶生育保险待遇信息核定※女方户口所在地社会保险管理局审核意见：女方在发生生育待遇当月往前推算12个月，在此期间是否参加过职工养老、医疗保险？□是□否经办人签名：※单位盖章：年月日1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩后与报销材料同时递交（※号为必填项）2、报销所需材料：①住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件②产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额560元）。（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证）3、申请期限：职工产后半年之内4、受理时间：周一至周五上午9:00-12：00、下午13:30-17:00，不包含节假日5、受理地点：南昌市人力资源和社会保障公共服务中心2楼经办大厅6、咨询电话：86623681