腰椎穿刺术的配合

神经外科一区罗丽芳定义经腰椎管的蛛网膜下隙穿刺，进行诊断和治疗的方法腰椎穿刺术（lumbarpuncture）是神经科临床常用的检查方法之一，对神经系统疾病的诊断和治疗有重要价值、简便易行，操作也较为安全；但如适应症掌握不当，轻者可加重原有病情，重者甚至危及病员安全。穿刺部位腰椎管３－４、４－５椎间隙皮肤→皮下组织→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带→硬膜外腔（硬膜外麻醉）→硬脊膜→蛛网膜下腔→腰穿适应症诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病测定颅内压力（判断颅内压的金标准）鞘内给药（可有效控制；颅内感染和肿瘤）判断蛛网膜下隙是否阻塞需采取脑脊液进行常规及细菌学检查，协助诊断者（特别是有助于判断炎症、肿瘤）从椎管内放出血性脑脊液（特别有利于蛛网膜下腔出血患者恢复）禁忌症有严重颅内压增高者（有可能致脑疝）穿刺部位近期有感染病灶（有可能致颅内感染）败血症或全身感染休克、衰竭、病危者脊髓压迫症的病人，如高位脊髓病变者腰穿前的护理配合环境准备腰穿前３０分钟开窗通风减少人员流动必要时使用紫外线照射消毒物品准备一次性腰穿包无菌手套利多卡因一次性注射器５ml一个纱布碘伏病情评估评估呼吸道，对气管切开、气管插管的患者先给予彻底清理呼吸道不安、躁动和不能合作的患者，特别是小儿，可在使用镇静剂的前提下进行穿刺前测量生命体征并记录疑有高颅压患者，可在腰穿前遵医嘱快速滴注２０％甘露醇１０分钟后再穿刺，以防止脑疝发生体位准备床头放平协助患者侧卧位背部与床边垂直头尽量向胸前屈曲，腰向后弓起，双膝向腹部屈曲，使腰椎棘突显露（一般以右侧膝胸位）腰穿中的护理配合病情观察缓解患者紧张情绪，作好心理护理，让患者放松身体（针对清醒患者）注意倾听主诉，观察患者面色、意识、瞳孔、心率、呼吸的改变。发现异常立即报告医生，停止操作保持呼吸道通畅，尤其是气管切开及气管插管的昏迷病人，注意血氧饱和度的监测对小儿专人固定体位，避免移动，以防针头折断压腹试验护士站在术者对侧，压迫患者腹部１０－２０秒，脑脊液压力迅速上升，松手后２０秒内缓慢恢复至初压水平，提示蛛网膜下腔内脑脊液循环通畅，压力准确压颈试验压颈后，压力缓慢上升，达到最高水平时间﹥２０秒，压颈解除后压力迅速下降，提示脊髓蛛网膜下腔有不全阻塞腰穿后的护理配合采集后的脑脊液及时送检体位：去枕平卧４－６小时，严重颅内高压者需卧床１－２天（最新文献报道，常规患者腰穿后仅需去枕平卧半小时，无头痛症状）对颅内压增高者，术后１２－２４小时应注意观察意识情况、呼吸、心率、血压、瞳孔和肢体运动变化如行椎管内注药，应注意用药后的反应及时记录测定的颅内压值，脑脊液的形状和患者的临床表现并发症头痛脑疝形成腰背痛或脊神经根损伤感染颅内压的正常值成人：８０－１８０mmＨ２Ｏ或８－１８cmＨ２Ｏ小儿：５０－１００mmＨ２Ｏ或５－１０cmＨ２Ｏ脑脊液的循环通路左右侧脑室脉路丛经室间孔→第三脑室→经中脑导水管→第四脑室→经中孔外侧孔→蛛网膜下腔→蛛网膜粒→上矢状窦→窦汇→左右横窦→左右乙状窦→颈内静脉脑脊液（ＣＳＦ）每日分泌４００－５００ml，其中有参加循环的１５０－１８０ml／日脑脊液检查常规：无色透明（正常）、潘氏试验阴性潘氏试验阳性提示有感染，红细胞、白细胞少许生化正常值脑脊液糖：２.９－３.９mmol／Ｌ脑脊液蛋白：０.１５－０.４５g／Ｌ脑脊液氯化钾：１２０－１３０mmol／Ｌ操作方法及程序１.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头部俯屈至胸，两手抱膝紧贴腹部，使躯干尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽双下肢国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针２.通常以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第３－４腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行３.常规消毒皮肤后戴无菌手套，盖洞巾，用利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉４.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部，针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。当穿刺针穿过黄韧带与硬机、脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出５.放液前先接上测压管测量压力６.撤去测压管，收集脑脊液２－５ml送检７.将针芯插入后一起拔除穿刺针，穿刺部位以无菌敷料覆盖８.去枕平卧（或俯卧）４－６h，以免引起术后低颅压头痛注意事项疑有颅内压升高者必须先做眼底检查穿刺时出现意识、呼吸、血压、心率等明显异常时，立即停止操作，并作相应处理鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再将等量置换性药液注入谢谢