胎盘早剥超声诊断

胎盘早剥的超声诊断2018-7-12胎盘的胚胎发育•胎盘是由胎儿的丛密绒毛膜和母体的底蜕膜共同组成的。正常胎盘实质声像正常成熟胎盘厚度通常不超过4.0cm。正常胎盘圆盘状，中间厚，边缘薄。•·妊娠12周妊娠24周胎盘早剥•胎盘早剥是妊娠20周以后附着位置正常的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。•妊娠晚期一种严重并发症，起病急，进展快。•通常有腹痛、阴道出血、子宫张力高等临床表现。与胎盘早剥有关的因素•血管病变胎盘早剥并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾疾病、全身血管病变者居多。•机械性因素外伤、外转胎位术、脐带短或脐带绕颈，均可引起胎盘早剥。•子宫体积骤然缩小双胎妊娠第一胎娩出后，羊水过多、过快的流出，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。•子宫静脉压突然升高。•其他因素母体滥用可卡因、吸烟、高龄孕妇。胎盘早剥根据出血去向可分为显性、隐形、混合性3种类型超声特性：•显性剥离，胎盘后方无积血，胎盘形态无变化，超声难以诊断。•隐形剥离，由于受剥离部位积聚血液的影响，剥离区胎盘增厚，向羊膜腔方向突出，胎盘厚度＞5cm。•胎盘与子宫壁之间形成的血肿内部回声杂乱，随胎盘剥离出血时间的不同而表现不一：急性期（10-48h）包块内较为均匀的高回声；剥离出血后3-7d为等回声；1-2w后变为内部夹有强回声团的无回声；2w后血块的一部分变为无回声。•如血液破入羊膜腔，羊水内透声差，可见漂浮点状低回声或团块。•剥离面积过大可出现胎心减慢甚至胎死宫内。•最常见的胎盘剥离部位是胎盘边缘（绒毛膜下出血），但常有离开胎盘边缘的离心性扩展。如果血块溶解变成透声的无回声区，这时应与尚未融合的羊膜与绒毛膜形成的胚外体腔相鉴别。•诊断胎盘早剥及其所形成的血肿时，应注意与子宫肌壁收缩和子宫肌瘤相鉴别。通过追踪观察常可区分。子宫肌壁收缩是暂时性的很快就恢复正常，子宫肌瘤通常较血肿固定，在严密监视的短时间内不会长大，而血肿很可能增大。另外通过彩色多普勒血流显像亦可帮助鉴别，因肌壁和肌瘤均有较丰富的血管，且肌瘤内部血流较子宫收缩时较少，而血肿内无血流显示。•超声估测计算血肿体积的方法可估计胎盘剥离面积的大小，V=L×W×H/2。临床处理及预后•胎盘早期剥离一经诊断明确，应考虑立即终止妊娠。拖延时间越长，发生不良结局的机会增加。•大多数患者血肿60ml时，结局良好。•也有研究报道，血肿的位置较体积更有预测价值，宫底或宫体血肿较宫颈上方的血肿预后更差，胎盘后出血的预后最差。•如果剥离出血广泛，母体可能发生休克和DIC，胎儿可能出现宫内缺氧或胎死宫内。•初产妇，足月，因腹痛伴阴道流血就诊，查体板状腹，下腹压痛反跳痛，宫缩无间歇期。子宫胎盘卒中胎盘早剥尤其是发生隐性剥离时，血液聚集于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液进入子宫肌层引起肌纤维分离甚至断裂、变性。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。•34周胎儿，胎盘隐性剥离•胎盘向羊膜腔突出，彩色多普勒血流显示其内未见明显血流信号。病例31岁，停经35周。下腹坠痛伴腰痛4h入院。疼痛能耐受，无阴道出血、流液，自觉胎动减少，胎心率140次/分，不规律，有敏感宫缩。•右图，90分钟后第二次急诊超声显示胎盘上部分较前次检查明显增厚且回声不均匀，占位效应，胎心率仅为79次/分。•左图，第一次急诊超声显示胎盘上部分局限性回声稍增厚，回声欠均匀，胎心率不稳，波动于79到129次/分。•30岁孕妇，妊娠33周，腹痛，自觉胎动消失2h，超声二维及彩色多普勒血流显示：胎盘明显增厚，回声不均匀，其内部无明显血流信号。•胎盘隐性剥离（图1）患者因停经33周，胎动消失1天,腹痛52h入院,板状腹,重度妊高征,重度胎盘早剥,声像图显示胎盘后血肿为不均质实性稍高回声。胎盘(红箭头)胎盘后血肿（蓝箭头）（图2）患者因停经28周，阴道少量流血，伴腹痛5h入院，胎盘边缘轻度剥离，声像图显示胎盘后血肿为不规则液性暗区。胎盘(红箭头)胎盘后血肿（蓝箭头）胎盘早剥起病急，进展快，可威胁母儿生命，是妊娠晚期严重并发症之一。对胎盘早剥的诊断，首先应重视病史和体格检查，超声是首选的辅助检查方法。其超声特征有：1）胎盘不同程度增厚，2）胎盘的胎儿面向羊膜腔内膨出，3）胎盘后血肿，可表现为胎盘与子宫壁间形态不规则的液性暗区，其内可见点状回声或不均质低回声，也可表现为不均质中等－高回声团。图1在胎盘与子宫壁间不均质实性稍高回声110mmX80mm，被顶起的胎盘菲薄，分界清晰，术后证实为妊高征致使胎盘后小血管慢性渗血所至胎盘后形成大血肿。另1例轻度胎盘早剥，在胎盘下缘与羊膜囊之间有一长条梭形液区（图2）79mmX23mm（胎盘边缘早剥）。术后胎盘检查显示胎盘母面的血凝块压迹。•超声孕周28周2天，无不适，超声常规检查发现胎盘内6.0×3.3cm低回声。•胎盘内血池1.绒毛间隙间血管扩张血池内为母体血可有流动性或液平2.大小可变化3.一过性的大小和形状可随时间而改变可完全消失4.位置位于胎盘内且无明显边界胎盘子面绒毛板下5.胎盘内血池有时是正常现象中期妊娠晚期或晚期妊娠出现6.多发或早期出现的胎盘内血池与胎盘循环灌注不足有关胎儿宫内发育迟缓羊水过少脐动脉血流阻力增高7.多数胎盘内血池应用能量多普勒不能显示血流信号实时扫查可观察到翻滚的血流8.可形成血栓或纤维化回声增高可辨认出囊壁翻滚的血流消失•胎盘边缘血窦1.胎盘后的无回声区正常母体的静脉血管多数是子宫肌层的静脉2.多普勒超声多数可检测到血流胎盘内血池胎盘边缘血窦鉴别诊断胎盘绒毛膜下纤维蛋白沉积无回声区位于胎盘绒毛膜下基底板纤维蛋白沉积，无回声区位于胎盘基底部绒毛膜下或边缘血肿，低或无回声病灶位于胎盘边缘部及绒毛膜下绒毛间血栓：无回声灶位于胎盘内部绒毛间，无回声周边的强回声环为受挤压的绒毛产前超声检查示胎盘实质内可见一边界清楚的圆形肿块，并向羊膜腔凸出，内部回声不均，以低回声为主，CDFI检查该种框内血流信号较正常胎盘组织丰富。胎盘血管瘤胎盘早剥多有比较典型的临床表现——腹痛及阴道流血，但部分患者无以上表现，仅表现为胎动的异常或胎死宫内，发现时已是重度胎盘早剥，阴道流血量的多少，不能反映胎盘早剥的程度。超声是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，底蜕膜回声消失，为胎盘早剥的最早征象。如果胎盘与子宫之间出现液性暗区或界限不清时，其提示有胎盘后血肿，当底蜕膜血管破裂，在绒毛模板下形成血肿，B超图像为片状液性暗区，凸向羊膜腔为胎盘早剥的典型超声表现，但B超的图像须与许多疾病鉴别，当胎盘边缘与子宫壁剥离，出血为显性，胎盘后血肿未形成或血肿小易漏诊，B超有一定的局限性。