医古文名校精品课件――医案六则

医案六则题解与说明医案是医生诊治疾病的书面记录。中医医案始见于《史记》中西汉名医淳于意传，时称“诊籍”。现代病历诊治全过程的客观记录。简明扼要地记述症状、诊断、治疗过程、治疗结果，疑难病例附有病例讨论、会诊记录、尸检报告、最终诊断等。——注重记录的完整性科学性亦叫“脉案”。旨在介绍临床经验、心得和教训，以此启发、指导或告戒读者。大都以叙事为主，兼夹议论。详于理法方药的分析，关键细节的描述，诊治过程中医者、病家、旁人的思考过程和矛盾冲突等，较生动。——注重介绍临证心得经验徐大椿：“凡述医案，必择大症及疑症、人所不得者数则，以立法度，以应心思。”(《临症指南医·咳嗽门》评注)古代医案章太炎：“中医之成绩，医案最著。”秦伯未：“合医理治疗于一而融会贯通，卓然成一家言、为后世法者，厥惟医案！”知常达变辩证施治研读医案是学习中医临床的重要途径：加深对所学理法方药的理解揣摩中医的临床思维模式医家传记医家论著医话方书本草其他文史著作宋·许叔微《伤寒九十论》现存最早的医案专集：历代医案一案一论明清辑录医案之风大盛医案大全搜罗精选历代名医验案，分类汇编，或加点评。明·江瓘父子《名医类案》——明以前医案清·魏之琇《续名医类案》——明以后为主，多温病医案清·俞震《古今医案按》——仓公至叶天士共六十余家，1600多案便于系统查阅和研究某病某家的治法经验个人医案集明·薛己《薛氏医案》清·叶桂门人编集的《临证指南医案》清·吴瑭《吴鞠通医案》清·徐大椿《洄溪医案》清·喻昌《寓意草》清·周荣《王氏医案》数家医案集清·柳宝诒《柳选四家医案》收：尤在泾《静香楼医案》2卷曹仁伯《继志堂医卷》2卷王旭高《环溪堂医案》3卷张仲华《爱庐医案》24条——可供研究某一医家/学派的学术思想和临床经验第一则选自《史记·扁鹊仓公列传》练：动/把生丝煮熟使之柔软→名/白色的熟丝→形/熟练。此通“炼”•过：拜访。•不肖：不类似（其父）→才德不及先人→不才（自谦之词）。《说文》：“肖，骨肉相似也。从肉，小声。不似其先，故曰不肖。•溲sōu：小便/二便“前后溲”“溲不利”•不溲：小便短少/小便短少兼大便秘结……之为……：……作为……精：专/纯悍：凶猛五石1、石钟乳、石硫黄、白石英、紫石英、赤石脂2、礜石、钟乳石、紫石英、云母石、寒水石3、丹砂、雄黄、白矾、曾青、磁石数：1、shuò多次；2、shù几次亟：1、jí赶快2、qì频繁阴石以治阴病，阳石以治阳病。阴病：阴虚内热之证，即下文“中热”阳病：阳虚形寒之证，即下文“中寒”齐：“剂”的古字。柔剂：寒剂。刚剂：热剂。远：背离→差错。近：切合→正确。介宾前置审：周密/详细然必审诊唯当审谛覃思译：以阴阳为准则，综合运用色脉、表里、虚实、顺逆等的诊断方法，参考病人行动与脉息相应的情况。乃可以论：才可以据（此）而论论什么？（病）辟：“襞”bì的古字。衣服绉折•→绉卷折叠：•→闭合：→壅积/闭阻：《灵枢·肠胃》：广肠傅脊，以受回肠，左环叶积上下辟。《庄子·田子方》：心困焉而不能知，口辟焉而不能言。《素问·生气通天论》：阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。宛：通“郁”宛气：指郁结之热气•二阴：少阴，主寒水，指阴寒症。•一阳：少阳，主相火，指虚热症。•人体：•三阳二阳一阳一阴二阴三阴太阳阳明少阳太阴少阴厥阴表里———里表多热多寒“二阴应外，一阳接内”——表寒里热“里热表寒”≠“真热假寒”里热表寒——防风通圣散证由清里药和解表药组成真热假寒——只能用清热药和苦寒通下药阴病：指阴虚之病。衰：虚阳病：指阳亢之病。著：亢流行：播散蔓延俞：“腧”的古字按：（对内热外寒的病证）用辛燥之刚药，则更搅动阳气，表寒虽退，但内热加重，邪气蔓延。为重困于俞：在腧穴造成严重困阻（阻滞经气）為疽發乳：形成疽，发（于）乳部。——化脓性疾患？上入缺盆：——类似乳腺癌，癌细胞转移至缺盆的淋巴结。“此”指？“论”指？“必审诊……乃可以论”论病（讨论病情）经纪：纲纪/法度习：熟悉文理：医理文理阴阳失矣：——对医理的理解和病证的阴阳诊断都错了第二则选自《普济本事方·伤寒时疫上》《类证普济本事方》，简称《普济本事方》或《本事方》，10卷。宋许叔微撰。书中按病类分为23类。收载证治方剂及针灸法，选方约300余首，方末附作者的验案及论述。烦：《说文》“烦，热头痛也，从页，从火。”引伸为烦躁/烦闷《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”——麻黄汤证迟：本指迟脉，脉跳一息不足四至。与上文“浮数”有无矛盾？——此指尺脉因应指不明显，有时摸不到，故感觉似乎不足四至。迟弱：迟而无力，表明营血不足，虽有表证，禁用汗法。《伤寒论》第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”建中汤：即小建中汤（桂枝汤倍用芍药加饴糖），有建中补脾，调和气血之功。加当归、黄芪成“当归补血汤”，有补气生血之功效。尚尔：还是如此。几：接近于不逊：不礼貌调荣：调和荣血。尺部方应：尺部脉才应手→气血已旺，荣血调和——可证上文“迟”指尺脉应指不明显是：实在（寔/實）元·王好古编集其师李东垣的医学论述为《此事难知》。含经络、脏腑、病理、病源及临床辨证、治法等内容，其中对伤寒六经证治叙述尤为详细。后世医家便以“此事难知”谓医理之难明，医事之复杂便：立即即宜便治可便得愈乎？便差甚易《伤寒论·伤寒例》：凡作汤药，不可避晨夜，觉病须臾，即宜便治，不等早晚，则易愈矣。如或差迟，病即传变，虽欲除治，必难为力。次第：先后次序促：缩短贵：器重/重视锡：通“赐”九锡之命：古代帝王赐给有特殊功勋的诸侯大臣的九种器物，是最高的礼遇。《公羊传·庄元年》何休注：车马，衣服，乐则，朱户，纳陛，虎贲，弓矢，鈇钺，秬鬯。梁武帝萧衍（464-549年）：南朝梁的建立者。公元502-549年在位。曾任齐雍州刺史，镇守襄阳。乘齐内乱，起兵夺取帝位。重用士族，大建佛寺，并三次舍身同泰寺。公元547年接受东魏大将侯景的归降。后二年景引兵渡江，攻破都城，他饥饿而死。长于文学，精乐律，曾创制准音器四具，名“通”；又制长短不同的笛十二支以应十二律，并善书法。有旦夕矣：指事情即将发生——赏赐大典政：通“正”温粉：炒温之米粉。扑在皮肤上，用以止汗。见《伤寒论》38条。取：治理→治疗《老子》：“取天下，常以无事；及其有事，不足以取天下。”河上公注：“取，治也。”先期：过早促尚促寿限。（缩短）昼夜促汗。（催促）表里：此为偏义，“里”指表虽感寒邪，但荣血不足。第三则选自《古今医案按·痢》俞震《古今医案按》成书于公元1778年，选案谨严有当，按语注重论析。本文是患者叶仪自述，记述朱丹溪针对其病由，一反常规，“先补完胃气之伤，而后去其积”，治愈其痢疾之事。滞下：痢疾古名《内经》——“肠澼”《伤寒论》《金匮要略》——“赤白痢”“休息痢”等《备急千金要方》——“滞下”宋代《严氏济生方》正式启用“痢疾”之名：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”阙：通“缺”，动→使动，使……缺听：任下：名→动，泻下客：名→动，客居友生：生，助词，无义。《诗经·小雅·伐木》：嘤其鸣矣，求其友声。相彼鸟矣，犹求友生；矧伊人矣，不求友生？《诗经·小雅·棠棣》：“虽有兄弟，不如友生。”日：名→状语饮：动→使动譁—哗浃：1、通/透“汗流浃背”2、周匝（一循环）亘：横贯贯通始终流：向下、向坏处发展去其旧而新是图：去旧而图新一旦：即时。《战国策·燕策一》：“伯乐乃还而视之，去而顾之，一旦而马价十倍。”霍然：雨中群鸟飞声迅速消散貌——喻病愈之速本案有何启示？敛衽：下跪前的整衣动作，为男子之礼。元以后才专指妇女之礼。表敬之词袵—衽第四则选自赵献可《医贯·痢疾论》本案作者：徐阳泰豐：肥胖[辨]豐：托盘。丰：草木茂盛。丰满丰盛丰收丰姿丰采丰神为（之）言：对（我）说豆是一种盛食器下以大黄——清泻热邪参、术zhú、姜、桂温中健脾补气通阳向：如果当初表假设时常与否定词连用[辨]咸知向方向来道边有卖饼家向非先生乃悉焚弃向所习举子业新撰者向数千百卷竟：竟然？终究？感應丸：百草霜、杏仁、木香、丁香、干姜、肉豆蔻、巴豆组成。功效：温补脾胃，消积导滞。炮炙、组方复杂，详见《局方》。八味湯：吴茱萸、炮姜、木香、橘红、肉桂、丁香、人参、当归组成。功效：温补脾胃，顺气固涩。主治：脾胃虚寒，气不升降，心腹刺痛，脏腑滑泻。《杨氏家藏方》室：《礼记·曲礼上》：“三十曰壮，有室。”东汉郑玄注：“有室，有妻也。妻称室。”逍遙散：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、炙甘草（《局方》）。功效：疏肝解郁，健脾养血之。加丹皮、栀子，称丹栀逍遥散（《内科摘要》方），加地黄，称黑逍遥散（徐灵胎《医略六书·女科指要》方）补中益气汤：党参、黄芪、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡。黑薑：将干姜烧存性——血证常用的炮炙法此例便血之病机：中气下陷，气不摄血再剂：第二剂？两剂？隔垣见人饮上池水此句言下之意？《荀子·非相》：“赠人以言，重于金石珠玉。”谖xuān：忘记谖草（萱草）——忘忧草书：写状：描述/叙述——晚辈对上辈的用语赵献可高明医术表现在哪里？喘证徐喘急郁火——茱连丸泻火降逆徐妻喘逆肝郁——逍遥散疏肝理气便血徐赤白痢虚寒夹湿——参术姜桂/感應丸/八味湯健脾通阳，导滞固涩徐妻便血气虚不摄血——补中益气汤加黑薑温补脾阳，升阳益气同病异治第五则选自《续名医类案·吐血》赋質瘦薄：禀赋薄弱，体质单薄。脉息迟微：1、脉迟息微（脉搏迟缓，呼吸微弱）2、脉象迟且微归脾汤：白术、茯苓、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、远志。——健脾益气，补血养心。（《济生方》）大造丸：紫河车、熟地、杜仲、天冬、麦冬、龟板、黄柏、牛膝。——滋阴养血，补益肺肾（《景岳全书·卷七十五·古方八阵》）值：遇花粉、知母：清热养阴药噬脐无及：自咬腹脐→来不及/够不着料：制作丸剂长期服时，配制一次所用的各种药物称作一料。做不到无能为力后悔莫及形：名→动/表现轻：轻率？分量轻？初不、初无：全然不/完全没有纔cái：才/仅仅shān：浅青/微黑转：变得？更加？反而？速：招请，招致。“不速之客”血脱：出血证，阳气随之外泄。益气：补气——“气为血帅，血为气母”——益气以生血臆见：胸中之见→一己之见→主观见解辄：总是/就效：名→动/见效定见：主见簧鼓：因振动而发声→煽动/鼓动《诗经·小雅·巧言》：“巧言如簧，颜之厚也。”所由：……的原因本案提供的经验教训？第六则选自《薛生白医案·遗精》扰亏：损伤。扰：侵掠，侵害。根本：肾为先天之本嫌：疑惑。跋前踬后前则跋其胡后则踬其尾比喻：进退两难风木适旺之候——肝气条达之时（正常）病目且黄：患眼疾——肝主目且目黄——肝胆湿热已而：过后不久遗精：多因肾虚精关不固，或相火妄动，或湿热下注等，扰动精室所致。淋濁：主症为小便淋沥不尽，尿色混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛。本病初起以湿热为多，属实；病久则脾肾虚亏。少間：不久膝胫肿痛：湿热下注左手：寸——心；关——肝；尺——肾。弦数肝郁化火/肝胆湿热/肝阳上亢右手：寸——肺；关——脾；尺——命门。搏：搏动的强度大長：搏动的幅度长（超过本位，有盈余之感）长而和缓——健康长而弦硬，有条索感——实热内结/热胜动风時時作嘔/面沉紫：肝气上逆犯胃，气逆则面沉紫同一邪：？均：分“均田制”次第：依次缠绵：纠缠因：顺着根本久拨：——素来肾气虚肝胆湿热拨：根除杂草治理一拨见病之应拨乱反正断绝《诗·大雅·荡》：“枝叶未有害，本实先拨。”病目且黄遗精淋濁膝胫肿痛時時作嘔肾主纳气肾为胃关素体肾虚肝气上逆戢：制止戢除什么？回阳返本：指补肾。剑关苦拒而阴平非复汉有——姜维苦守剑阁主道，却被邓艾抄阴平小路直取成都灭蜀。喻：一味治本而忽略其他症状的危害言下之意：急则治其标略：大致/大体上效丹溪？《丹溪心法·梦遗》：“专主乎热，带下与脱精同治法，青黛、海石、黄柏。内伤气血，虚不能固守，常服八物汤加减，吞樗chū树根丸。思想成病，其病在心，安神丸带补药。热则流通，知母、黄柏、蛤粉、青黛为丸。精滑专主湿热，黄柏、知母降火，牡蛎粉、蛤粉燥湿。戴云：因梦交而出精者，谓之