住院病人风险评估

张春黎护理评估培训一、护理风险评估制度二、护理风险评估量表主要内容一、护理风险评估制度（一）疼痛评估与再评估制度（二）压疮风险评估制度（三）VTE风险评估制度（四）非计划拔管风险评估制度（五）跌倒风险评估制度（一）疼痛评估与再评估制度一、疼痛评估法NRS（数字疼痛分级法）：将疼痛程度用0—10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0—10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。二、NRS疼痛等级评分：0分无痛；1—3分轻度疼痛；4—6分中度疼痛；7—10分重度疼痛。三、评估对象：（一）新入院或转入患者；（二）采取镇痛干预措施前后；（三）外科手术前后；（四）肿瘤患者；（五）因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。四、疼痛评估时机：（一）定时评估：1、新入院时或转入时;2、轻度疼痛每日评估一次，；3、中度疼痛，每4小时评估一次，直至4分；4、疼痛评估≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》上，直至疼痛评分≤6分。（二）实时评估：1、当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估。2、疼痛治疗方案更改后。3、给予疼痛治疗干预后，追踪评估，如：非消化道途径给予镇疼药物后30min，消化道给予镇痛药后1小时；贴剂：4小时（或遵说明书）。如果疼痛评估理想，恢复常规评估。遵循“评估—干预—再评估”）循环，直至达到评估评分4分。4、当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（一）疼痛评估与再评估制度（二）压疮风险评估制度一、按照Braden压疮风险评估量表进行压疮风险评估。二、对新入、转科、高龄、消瘦、水肿、偏瘫、大小便失禁、昏迷、长期卧床、特殊情况的病人、手术后病人等进行压疮风险评估。三、Braden评估量表总分23分，15一18分为低危；13一14分为中危；10一12分为高危；≤9分为极高危。四、首次评估，患者入院2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。五、再评估，评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2次；为低危者每周评估一次，病情发生变化时应随时进行评估。六、评估≤18分采取预防措施、挂警示标识。难免压疮及时上报。（三）VTE风险评估制度一、Caprini风险评估应用于所有住院患者，包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，危险因素分别赋值，每个危险因素的评分1一5分。二、危险度分级：低危1分，中危2分，高危3一4，极高危≥5分。其中，如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。三、评估时机：（一）新入院患者2h内完成评估记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长6小时内完成记录。（二）低风险患者至少每周评估1次。（三）中度风险患者至少每周评估2次。（四）高风险及以上患者每日评估。（五）患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评估。（六）出院时。（三）VTE风险评估制度VTE：（静脉血栓栓塞症）是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全的阻塞，属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞（PTE）,两者互为关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。（四）非计划拔管风险评估制度一、非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(AccidentalExtubation,AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管。风险级别：1一3分为低风险；4一6分为中风险；≥7分为高风险。二、导管分类：导管分类依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。（一）高危导管：非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。（二）非高危导管：UEX发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。三、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。四、再次评估：（一）应用《非计划性拔管风险评估表》进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。（二）转病区后。（三）发生非计划性拔管事件后。（四）非计划拔管风险评估制度（五）跌倒风险评估制度一、按照Morse跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估。总分150分，0-24分无风险；25-44分低风险；≥45分为高风险。二、对新入病人、意识不清、烦躁不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者及无陪伴的3岁以下婴幼儿进行跌倒坠床风险评估。三、对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（三个月）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压、肢体活动受限、视觉障碍及老年体弱等患者进行跌倒坠床风险评估。四、首次评估：患者入院2小时内完成，如急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。五、再次评估：评估为高风险（≥45分）患者需每日白班再评估，无风险（0-24分）、低风险（25-44分）成人患者每周进行一次评估。有以下情况者需再次评估：病情变化（手术前后、疼痛、意识、活动、自我照顾能力等改变时）、使用影响意识活动易导致跌倒的药物、转病区后、发生跌倒事件后、特殊检查治疗后等。六、评估跌倒高风险患者放置防跌倒警示标识、采取预防性干预措施。（五）跌倒风险评估制度二、护理五大风险评估量表（一）疼痛评估量表（二）压疮风险评估量表（三）VTE风险评估量表（四）非计划性拔管风险评估表（五）Morse跌倒风险评估量表（一）疼痛评估量表科室：床号姓名：性别：年龄：住院号：疼痛等级评估时间无痛0分：无痛轻度疼痛翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛1分：安静平卧不痛，翻身、咳嗽时疼痛2分：咳嗽时疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽、深呼吸疼痛中度疼痛安静平卧疼痛，影响睡眠4分：安静平卧间歇疼痛，影响睡眠5分：安静平卧持续疼痛。6分：安静平卧疼痛较重。重度疼痛翻转不安无法入睡全身大汗无法忍受7分：疼痛较重，翻转不安，无法入睡8分：持续疼痛难忍，全身大汗9分：剧烈疼痛，无法忍受10分：最疼痛，生不如死评分评定者注：NRS疼痛等级评分:0分：无痛；1—3分：轻度疼痛；4—6分：中度疼痛；7—10分：重度疼痛。评估要求：（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因其他情况（如有创操作、创伤、疾病等）处于疼痛状态的患者。（2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一次;中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分＜4分;疼痛评估评分≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》上，直至疼痛评分≤6分。）（3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服镇痛药物后1小时,使用贴剂后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均＜4分，再改为每天评估1次（15:00），同时绘制于体温单上。（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（一）疼痛评估量表注：NRS疼痛等级评分:0分：无痛；1—3分：轻度疼痛；4—6分：中度疼痛；7—10分：重度疼痛。评估要求：（1）评估对象：新入院患者或转入患者；采取镇痛干预措施前后；外科手术患者；肿瘤患者；因其他情况（如有创操作、创伤、疾病等）处于疼痛状态的患者。（2）住院患者每日评估并记录在体温单上，（轻度疼痛，每日评估一次;中度疼痛，每4小时评估一次，直至疼痛评分＜4分;疼痛评估评分≥7分时，每2小时评估一次，记录在《疼痛护理记录单》上，直至疼痛评分≤6分。）（3）对于进行疼痛治疗的患者（使用静脉或肌肉镇痛药后30分，口服镇痛药物后1小时,使用贴剂后4小时或尊说明书）进行评估，此后每4小时评估疼痛一次，直至疼痛评分＜4分后，连评3次均＜4分，再改为每天评估1次（15:00），同时绘制于体温单上。（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估，记录“入睡”。（二）Braden压疮风险评估量表科室床号姓名性别年龄住院号评估内容危险度评分评估日期感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1分大部分受限2分轻度受限3分没有改变4分潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动能力：躯体活动的能力卧床不起1分局限于轮椅2分可偶尔步行3分经常步行4分移动能力：控制躯体位置的能力完全受限1分严重限制2分轻度限制3分不限制4分营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1分营养摄入不足2分营养摄入适当3分营养摄入良好4分摩擦力和剪切力有此问题1分有潜在问题2分无明显问题3分评估总分预防措施床旁挂警示牌预防压疮知识宣教保持床单清洁干燥定期翻身及护理使用气垫床其它护士签字注：Braden总分23分，15～18分为低危；13～14分为中危；10～12分为高危；≤9分为极高危。（1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。（2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。（二）Braden压疮风险评估量表（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表评估内容危险度评分评估日期移动能力：控制躯体位置的能力完全受限1分部分受限2分轻度受限3分不受限4分活动能力：躯体活动的能力卧床不起1分局限于轮椅2分偶尔步行3分经常步行4分感知：机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限1分严重限制2分轻度限制3分没有改变4分潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分无明显问题4分摩擦力和剪切力有重要问题1分有此类问题2分有潜在问题3分无明显问题4分营养：平常的食物摄入模式重度营养摄入不足1分营养摄入不足2分营养摄入适当3分营养摄入良好4分组织灌注与氧合极度缺乏1分缺乏2分充足3分非常好4分评估总分护士签字注：Braden-Q评估结果：16～23分为低危；13～15分为中危；10～12分为高危；≤9分为极高危。（1）首次评估：患者入院2小时内，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成。（2）再次评估：评估为极高危者每48小时评估一次，高危和中危者每周评估2次，低危者每周评估一次，患者发生病情变化时应随时评估。（二）Braden-Q儿童压疮风险评估量表内容高危评分危险因素评估日期得分风险评估5分/项脑卒中（1个月内）急性脊髓损伤（1个月内）择期下肢关节置换术术髋关节、骨盆或下肢骨折多发性损伤（1个月内）3分/项年龄≥75岁VTE病史VTE家族史肝素诱导的血小板减少症其他先天性或获得性血栓症抗心磷脂抗体阳性因子VLeiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸升高2分/项年龄61—74岁石膏固定（1个月内）卧床或制动＞72小时恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管腹腔镜手术（＞45分钟）大手术（＞45分钟）关节镜手术1分/项年龄41—60岁计划小手术（＜30分钟）肥胖（BMN＞25kg/㎡）异常妊娠妊娠期或产后（1个月）口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者肠炎病史下肢水肿静脉曲张严重肺部疾病（＜1个月）肺功能异常，COPD急性心肌梗塞充血性心力衰竭（1个月内）败血症（1个月内）大手术（1个月内）其他高危因素评估总分采取护理措施1抬高患者2足泵被动运动3下肢活动4使用间歇充气加压装置5使用梯度压力弹力袜6使用足底静脉泵护士签名备注：（1）低危：0—1分；中危：2分高危：3—4分极高危≥5分；（2）新入院患者2小时内完成评估与记录；（3）低风险患者每周评估1次,，中风险患者每周评估2次，高风险≥3分患者每日评估1次，并放置“防VTE”警示牌；（4）患者病情发生变化，如手术、分娩、