脑卒中护理查房-成稿

护理查房毛文霞脑卒中什么是中风突发的脑血管被血栓堵塞所引起的中风叫脑梗死。占全部中风的80％因血管破裂导致出血渗入脑组织所引起的中风叫脑出血。占中风的20%。什么是脑卒中以下症状突然发生1单侧肢体活动不灵活或感觉异常2说话不清楚或说不出话来3口角歪斜，喝水容易呛，单侧面部感觉异常4视觉障碍，单侧眼视物不清；或眼球运动不灵活5理解能力下降，或突然记忆力减退6平衡功能失调，站立不稳脑卒中常见的症状很多人都知道中风后会留下很多后遗症，如半身不遂、说话不清等。但很多人却不知道如果积极预防和治疗，就完全可以避免中风发生或复发。种族中国人的中风发病率较西方高。地理位置纬度越高，越靠北，中风发生率越高。脑中风史曾经有过中风症状的患者，再发脑中风的机率为正常人4倍。家族遗传家族中有中风直系亲属的人，中风机率比没有中风家族史的人增加3倍。不可治疗的危险因素可治疗的危险因素定期监测血压，坚持服药ACEI/ARB、CCB为一线用药尽可能选用长效降压药物，平稳降压，尽量使24小时内血压的波动幅度在20/8mmHg以内一般高血压人群降压的目标值为140/90mmHg高血压合并糖尿病或肾病时血压130/80mmHg注意：血压降的过低也容易引起脑缺血高血压的管理定期检测血糖，以早期发现血糖异常严格控制饮食，加强体育锻炼合理选用降糖药血糖目标值：理想：空腹血糖:4.4～6.1mmol/L餐后血糖:4.4～8mmol/L糖化血红蛋白HbA1c:＜6.5%良好：空腹血糖:≤7.0mmol/L餐后血糖:≤10.0mmol/L糖化血红蛋白HbA1c:6.5～7.5%控制血糖的方法应定期体检，早期发现心脏病确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗对非瓣膜病性房颤患者，可使用华法令抗凝治疗冠心病高危患者也应服用小剂量阿司匹林75～150mg/d心脏病治疗戒烟者发生中风的危险性可减少50％戒烟小窍门想抽烟时可用别的东西代替，如口香糖、瓜子、喝茶等尽可能让自己忙碌一些闲时可陪家人逛公园、做有氧运动或家务适量饮用红酒会减少中风的发生对于从不饮酒的患者，不推荐用饮酒来预防心脑血管病戒烟限酒少吃富含饱和脂肪酸的食物－少吃肥肉、动物油、奶油蛋糕、油炸食品－每人每天烹调用油少于半两选择不饱和脂肪酸多的食物－用橄榄油或菜籽油烹饪－每周吃两次鱼减少盐的摄入每日食盐少于6克合理饮食、控制体重移至安静通风处，室内光线不要太亮病人平卧，或上半身稍垫高解除束紧的衣物，如领带、皮带意识欠清者头侧向一边，保持呼吸道通畅不要随便移动病人，如需移动，应由一人托住头部，与身体保持水平吸氧，血压显著升高且患者清醒者可口服降压药尽早送至医院进行检查和治疗脑中风救护要点患者于2017-7-21早上10：00家属发现其一切正常躺在自家地上休息，11：00左右患者家属发现患者打喷嚏后不停打哈欠，呼之能看向呼叫着但不能应答，左侧口角流涎，右侧肢体不自主活动，左侧肢体无活动，当时无大小便失禁，无肢体抽搐，立即呼叫“120”送我院。于11：45至我院急诊科，立即头颅CT检查：未见明显异常，完善静脉溶栓相关检查，NIHSS评分21分，告知病情病例介绍并取得患者家属同意后于“阿替普酶70mg7mgiv1分钟63mg微泵注射维持1小时”。联系病房，于2017-7-2113：56入住我科。病例介绍T36.6℃,P46次／分，R20次／分,BP155／93mmhg。神志模糊，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，光反射灵敏。双侧眼球运动运动各方向充分，伸舌不配合，鼓吹漏风不配合，左侧鼻唇沟变浅，颈软，无抵抗，四肢肌力：左上肢I级，左下肢肌力II级，右侧肢体肌力正常，四肢键反射存在，左面部及左侧肢体浅感觉减退，左侧病理征阳性。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。体格检查辅助检查：心电图示：窦性心律2017-08-22头颅CT示：右侧额颞顶叶大面积脑梗塞伴少量出血可能。胸部CT示：右肺、左下肺感染性病变，右中肺叶磨玻璃结节。血化验示：凝血酶时间21.5，纤维蛋白原1.151g/L，其它血化验结果正常。2017-08-27头颅CT示：右侧额颞顶叶大面积脑梗塞伴少量出血可能；较2017-08-22片病变密度降低。2017年8月21日14：15阿替普酶溶栓结束：责护复查患者四肢肌力，右侧肢体肌力5级，左上肢肢体肌力1级，左下肢肢体肌力2级，全身皮肤未见出血点及瘀斑情况。2017年8月23日：责护复查患者四肢肌力略有好转，右侧肢体肌力5级，左上肢肢体肌力2级，左下肢肢体肌力2+级，全身皮肤未见出血点及瘀斑情况。2017年8月27日：责护复查患者四肢肌力，右侧肢体肌力5级，左上肢肢体肌力2级，左下肢肢体肌力2+级，全身皮肤未见出血点及瘀斑情况。II护理诊断措施评价P1肢体活动障碍：与患者右侧肢体活动不利有关IOII护理诊断措施评价P2肺部感染：与患者长期卧床有关IOP3二便失禁：与患者偏瘫有关I1低盐低脂饮食，清淡易消化，可进食益气活血的食物，如：大枣，枸杞，山楂，瘦肉2观察排便的次数，量，质及有无里急后重感，尿液的色，质，量，有无尿频，尿急，尿痛感3保持会阴部皮肤清洁干燥，保持床单位整洁，经常更换内衣裤。O患者二便失禁已解决，并未发生感染护理诊断措施评价P4有饮食调养的需要：与患者纳差有关I1向病人讲解饮食治疗的重要性，督促病人及家属严格执行并长期坚持饮食计划。2注意饮食的色，香，味，可进食健脾养胃益肾食物，如：山药，薏苡仁，小米，南瓜，胡萝卜等。3关心病人饮食情况，经常检查病人是否按计划饮食，注意观察患者体重变化，注意休息。O患者保持良好的饮食习惯护理诊断措施评价P5有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关I1保持患者局部皮肤清洁、干燥，避免持续受压；2协助病人按时交换体位，保持衣裤、床单位柔软、平整、干燥、清洁无渣3指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如：海绵垫、气垫。O患者营养均衡，可主动变换体位，全身皮肤完好护理诊断措施评价P6语言功能障碍：与患者脑部出血有关I1指导病人语言功能的训练，利用手语、唇语获得病人要表达的信息。2与患者交谈时要有耐心，态度亲切，鼓励病人多与人交谈，鼓励家属多陪伴。3观察病人语言功能恢复情况，随时给予鼓励和指导。O患者能用肢体语言与之进行有效沟通护理诊断措施评价P7缺乏正确用药知识：与缺乏健康宣教，理解相关药物知识有关。I1详细向病人说明所用药物的作用、副作用及与疾病的关系，要严格掌握使用原则，使用方法。2指导患者可遵医嘱使用开塞露或口服乳果糖用于二便失禁，观察患者用药过程中有无过敏现象，如出现丘疹，局部肿胀等过敏现象时，应立即停药。3密切观察治疗时效果反应，根据用药后的变化及时进行调整，直至效果最好和副作用最小为止。O患者家属能复述主要药物的作用，患者虽失语，但能配合治疗和护理。护理诊断措施评价*肌力根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下六级：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。Ⅰ级可见肌肉轻微收缩。Ⅱ级肢体能在床上平行移动。Ⅲ级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动。Ⅴ级肌力正常，运动自如。肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。如人在静卧休息时，身体各部肌肉所具有的张力称静止性肌张力。躯体站立时，虽不见肌肉显著收缩，但躯体前后肌肉亦保持一定张力，以维持站立姿势和身体稳定，称为姿势性肌张力。肌肉在运动过程中的张力，称为运动性肌张力，是保证肌肉运动连续、平滑（无颤抖、抽搐、痉挛）的重要因素。*项目评分标准入院评分出院评分1a意识水平0=清醒1=嗜睡2=昏睡或反应迟钝3=仅有反射活动或自发反应，或完全无反应1b意识水平提问0=正确1=正确回答一个2=两个都不正确或不能说1c意识水平指令0=正确1=正确完成一个2=都不正确2凝视0=正常1=部分凝视障碍2=被动凝视或完全凝视障碍3视野0=无视野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）4面瘫0=正常1=最小2=部分3=完全5上肢运动0=上肢于要求位置坚持10秒1=上肢能抬起，不能维持10秒2=能对抗一些重力3=不能抗重力，上肢快速下落4=无运动9=截肢或关节融合，5a左上肢5b右上肢6下肢运动0=于要求位置坚持5秒1=5秒末下落，不撞击床2=5秒内较快下落，可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=无运动9=截肢或关节融合，6a左下肢6b右下肢7共济失调0=没有共济失调1=一侧肢体有2=两侧肢体均有8感觉0=正常1=轻到中度2=严重到完全感觉缺失9语言0=正常1=轻到中度2=严重失语3=哑或完全失语10构音障碍0=正常1=轻到中度2=言语不清3=气管插管或其他物理障碍11忽视症0=没有忽视症1=视触听空间感或个人的忽视2=严重的偏身忽视，总分神经功能缺损评分（NIHSS）溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物溶栓治疗超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元1.发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽2.肌力3级以下或失语（6NIHSS25）3.颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌4.临床初步排除TIA和LACI5.CT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死6.正常凝血状态7.患者或家属签字同意者适应症1.活动性内出血2.出血性疾病3.脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤4.凝血功能异常绝对禁忌症1.年龄：大于75岁2.有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血3.近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4.其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等相对禁忌症rt-PA（3小时内）•剂量：0.9mg/Kg/次最高剂量不超过90mg•用法：加入生理盐水中10％剂量在1－2分钟内立即iv.其余90％在60分钟iv.drip完毕输注完毕后生理盐水冲管溶栓用药溶栓前准备—护士•病情评估（意识、生命体征）•抽血、建立静脉通道•心电监护•陪伴去做CT•患者、家属的宣教及心理护理选择血管:避开下肢深静脉栓塞应选择粗大、直或深静脉GCS评分1、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（PT、APTT、INR、FIB）2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：①测血压：q15min×2h，其后q30min×6h，其后60min×16h静脉溶栓后维持血压低于185/110mmHg；动脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg。②测脉搏和呼吸：q1h×12h，其后q2h×12h；其后据病情定③NIHSS评分：治疗前；治疗后q1h×6h，其后q3h×72h④Bathel指数、改良Rankin量表：治疗后14、30、90天溶栓前对病情的监测与评估1、生命体征的监测：•密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。•发病12h内每15~30min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。•每4h测量体温一次，一旦体温增高，立即采取降温措施。溶栓后的观察及护理2、病情变化监测：•NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）•详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生；•仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。3、观察出血征象：•皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血•消化道系统：胃出血、便血等•泌尿系统：血尿•颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）4、防止损伤及出血：•避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插尿管；•尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕