TCD的诊断技术和临床应用

TCD的诊断技术与临床应用青岛大学医学院附属医院TCD室李宏前言•经颅多普勒超声（TCD）的发展史1982年挪威学者RuneAaslid教授率先将TCD技术应用于临床最初用于检测蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛我国于89年首次引入此技术，青医附院于92年引入，现已广泛应用于临床TCD的基本原理•超声波的特性：物理基础与B超基本一致•多普勒效应•快速傅里叶转换（FFT）•脉冲多普勒与连续多普勒低频脉冲多普勒超声是穿透颅骨的基础TCD检测技术的优势•无创性•直观性•血流动力学变化•可重复性•价格相对低廉已成为临床上重要的一线筛选性检查技术TCD的弱点•盲探•主要检测颅内外大血管•不能显示血管管腔及内壁的二维图像•可靠性取决于操作者•确诊依赖于其他影像学检查TCD的临床应用•颈动脉及脑动脉的狭窄与闭塞•脑血管痉挛•脑血管畸形•锁骨下动脉盗血综合征•侧支循环建立与开放的评价•颅压增高与脑死亡•脑血流微栓子检测TCD的适应证及病人的选择•脑卒中及TIA发作•脑外伤•头痛、头晕和眩晕•高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等•大动脉炎及其它免疫相关疾病•老年人•健康体检者TCD技术的最新进展与应用•介入治疗中的应用术前筛选，术中监测，术后随访•微栓子监测•危重症的监护•超声溶栓TCD与其它影像学检查的关系•颈动脉超声•CT/CTA•MRI/MRA•DSATCD与各种影像学检查相互补充，各有侧重，互不可替代TCD检测技术简介•探头的选择•超声窗的选择•检测的血管：Willis环•参数和指标•诊断与提示探头的选择•2MHZ探头：颅内动脉的探测（经颞窗、枕窗、眼窗）•4MHZ、8MHZ探头：颅外颈动脉及四肢大血管的探测声强、功率、增益及音频的控制总的原则是用较低的声强、功率、增益获得最佳的频谱形态。即血流频谱信号显示良好，频谱包络线的形态平滑，频谱的各成分显示充分，频窗清楚，背景清晰。以获知血流状态特征的变化。超声窗的选择及探查技术TCD检查的第一个步骤是确定超声束能够穿透、超声信号不被过度衰减的颅骨窗。成人的颞部、枕骨大孔、视神经孔为天然骨骼缺损或相对薄弱区，均有利于超声穿透，故颞部、枕下部、眼眶部均属超声易穿透区，分别称为“颞窗”、“枕窗”、“眼窗”作为常规检查窗。颞窗是探测颅底动脉的主要窗口，其检出率与年龄、性别等因素有关。一般来讲，青年人较易检出，中老年，尤其是中老年女性较难检出，部分中老年妇女颞窗可闭合，或获得超声信号，但信号往往衰减较多，频谱形态不好，影响血流速度的记录。探测颞窗时，病人仰卧，声窗处皮肤涂布足量的超声耦合剂，探头与皮肤要良好接触，探头的压力适当，应缓慢、小幅度地移动位置，直至找到最清晰的频谱形态。颞窗位于颧弓之上，眼眶外侧缘至耳屏之间（相当于太阳穴附近），分为前窗、中窗和后窗。三个窗之间并无明显的界线。探头在前窗探查时，探头略向后倾斜；在后窗探查时，探头略向前倾斜；在中窗探查时，探头接近垂直。一般情况下，大多数人在中后窗探查成功率最高，特别是后窗，老年人较易探测，小儿在前窗的探测较好。成人通常将探查起始深度调至46－50mm左右寻找大脑中动脉（MCA），小儿根据年龄及头颅大小酌减，相应调整探头角度，一旦获得超声信号，应进行微调，根据所需探测的血管适当调整超声束角度和取样深度，以获得最大、最佳的多谱勒频移。经颞窗主要可探及大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、颈内动脉（ICA）终末段。一般MCA的探测深度为46~62mm，ICA终末段为62~68mm，ACA为64~72mm，PCA为66~72mm。探查ACA时，超声束略向前（向眼的方向）倾斜，探查PCA时，略向后倾斜。所探测到的血流方向除ACA为负向（以背离探头方向为负）外，其余为正向（以朝向探头为正）。当然，PCA的交通后段可为负向血流。(2)枕窗探测枕窗时，受试者取坐位或侧卧位，头前倾，颈屈曲，下颌抵胸。探头置于颈项中线，于枕骨粗隆下方紧压枕大孔，分别向左右两侧略偏斜以探查左右椎动脉（VA），探查基底动脉（BA）时置于中线，或偏于一侧，但一定要加深取样深度可获得基底动脉的信号并与VA鉴别。个别病人可能因为颈项部软组织过厚或动脉走行变异而探测困难。经枕窗，主要探测椎动脉（深度56~72mm），基底动脉（深度76~100mm），此外还可探测到VA的主要分支小脑后下动脉（PICA）。VA、BA的血流方向为负向（背离探头）。(3)眼窗受试者仰卧位，两眼闭合，向下看，使眼球转向下方避开角膜和晶体。探头置于眼睑上，耦合剂应足量，不必加压探头，探头近于垂直位，超声输出功率不要过大（20%）。经眶窗可探测到眼动脉（OA，深度40~50mm），ICA虹吸段（60~70mm），此外将探头向对侧倾斜，加大深度至80mm以上，可探测到对侧的MCA和ACA。眼动脉的血流方向为正向；ICA虹吸段，根据超声束的角度不同，探测的ICA的节段不同，可为正向、负向或双向。此外，用4MHZ探头，在内眦部可探及滑车上动脉的血流频谱。探测OA及其分支的血流信号对于了解颅内－颅外动脉侧支循环有无开放有重要意义。4．颅外段颈动脉的检测用4MHZ探头，病人仰卧位，探头置于锁骨上缘，胸锁乳突肌内侧的颈总动脉近端，与血管保持30－45°角，从近端向远端对CCA进行多点探查。取样深度20~30mm，一般探头方向离心，获得的为负向血流频谱。在下颌角处探测CCA分叉处，起始深度20~30mm，分别探查颈内动脉（ICA）颅外段和颈外动脉（ECA），两者的频谱形态明显不同，ICA搏动性弱，频谱波形似颅内动脉（MCA），ECA搏动明显，频谱形似外周大血管，必要时，可辅以颞浅动脉动态压迫试验加以鉴别，ECA的形态改变受影响。还可在锁骨上窝，胸锁乳突肌外缘处探测锁骨下动脉(SubA)及椎动脉起始段。取样深度为25－30mm左右，一般探头向心方向，获取正向频谱。锁骨下动脉的搏动性很强（频谱似烟筒状），VA起始段搏动性相对较弱。可辅以VA动态压迫试验加以鉴别。压迫部位为乳突下1－2cm左右，VA穿出横突孔入颅前相对表浅处。TCD所探测血管的识别•探测方向、超声束角度、取样深度•血流方向、频谱形态特征及音频特点•压颈试验证实很重要5．常用的功能与药物试验(1)颈总动脉压迫试验病人仰卧位，检查者用示指/中指在病人环状软骨平面处向脊柱横突方向压迫一侧CCA。可静态压迫：持续压迫不超过5秒，时间不宜过长，两侧必须分别进行；动态压迫：有规律的快速压、放CCA。压颈试验很重要，须常规作。压迫的位置需准确，不宜过高，以免刺激颈动脉窦而致心率缓慢、血压下降等反应。动作要轻柔而有效，不可过快过猛，避免刺激气管。CCA压迫试验应同侧、对侧分别进行。压颈试验的意义：1.鉴别探测血管（各血管反应不同）2.是否同侧供血（有无血管闭塞）3.侧支循环的开放和代偿情况(2)血管活性药物试验先常规检测MCA的流速。常用醋氮酰氨1g静脉注射，10~15分钟后测双侧MCA流速，反映颅内血管储备潜力，正常可见到流速明显增快，如果增加幅度低于30%，认为该侧血管调节功能障碍，常见于近端大血管狭窄，导致颅内血管代偿性扩张，从而对药物的反应性下降。TCD的常用参数•检测深度（depth）、血流方向•血流速度：包括峰值流速（Vs），平均流速（Vm），舒张末期流速（Vd）•搏动指数（PI）和阻力指数（RI）•功率（Power），取样容积（Samplevolume），增益（Gain）•频谱形态及音频信号TCD的报告•参数的显示：血管名称，取样深度，血流方向血流速度（Vm、Vs、Vd），PI值，RI值•频谱图形：一图或多图•主观描述：颞窗是否探及，血流方向是否正常，流速是否正常，有无频谱形态及音频的异常（涡流或杂音），血管阻力（搏动性）有无异常，压颈试验是否正常，有无侧支循环开放。•注意：客观描述，不要轻易下病因及病理诊断。但有血管狭窄、闭塞或盗血时应提示进一步检查。TCD诊断应注意的事项•综合分析判断•把握主要问题•自身两侧对照•前后循环对照•发作期与间期对照TCD的诊断价值和临床意义•TCD是重要的一线筛选性检测技术，主要用于缺血性脑血管疾病脑动脉病变的筛选和检测。•TCD诊断的范围包括：颅内（外）大动脉狭窄或闭塞，动静脉畸形，脑血管痉挛或紧张度增强，锁骨下动脉盗血，评价侧支循环的功能和开放情况等。TCD操作诊断需明确和强调的概念性问题•不是用于诊断脑供血不足和脑动脉硬化•对脑动脉瘤不敏感•脑卒中病人TCD检测结果可大致正常•不能下确切的疾病诊断暨病理病因诊断•提示有显著异常病变的病人脑CT可正常•若有显著病变应提示临床进一步检查TCD与临床诊断的关系•TCD只是客观描述脑动脉血流动力学变化，提示是否存在大血管的严重病变，对临床诊断起提示和辅助作用•确切诊断需要结合临床及颈动脉彩超、MRA、CTA及DSA等影像学检查，DSA为金标准•TCD的诊断水平取决于操作者的经验，TCD诊断水平的提高需要与临床医师和其它影像学检查密切合作•TCD要与临床医师互相配合，互相支持，互相信任正常MCARMCA狭窄L颈内动脉狭窄狭窄远端LMCA低搏动BA狭窄LSA狭窄致完全性盗血LSSS不完全性盗血正常SA与狭窄SABA狭窄支架前后对照RVA正常，LVA狭窄