跌倒病人RCA分析

护理不良事件RCA分析--防跌倒专题前言跌倒高危科室RCA分析主要内容1234第一阶段个案发生过程第二阶段近端原因分析第三阶段根本原因确认第四阶段发展改善行动WhatHowWhyAction•RCA小组成员：护士长，科室护士•问题：一名患者在入厕时跌倒•资料收集：患者病史，目击者的叙述、观察的资料，文件的记录1第一阶段个案发生过程What患者的一般资料•患者,男性,36岁,诊断:腰2椎体爆裂性骨折并脊髓损伤术后•病史资料:患者有十余年的精神分裂症病史，性格偏执，目前长期服用“氯氮平”•专科情况：肌力双上肢肌力正常.右下肢近端肌力2级远端1级，左下肢近端肌力2+级，远端肌力2-级ADL50分日常生活部分依赖转移与平衡能独立完成床上翻身及卧坐转移，不能完成坐站转移，行走不能，坐位平衡2级，站立平衡0级事件流程时间表时间事件2/3患者入院，防跌倒评分，8分。予防跌倒宣教，床头悬挂防跌倒标志。21/318：50患者由家属（母亲）陪伴坐轮椅外出散心，期间患者尿急，独自上公共厕所，家属（母亲）未跟随进公共厕所，患者先用双手扶厕所门两侧，意图站起由于站立不平衡，躯体前倾，左下肢着地，跌倒。患者无头部着地，意识清楚，呼叫家属，家属扶起患者，推轮椅回病房。跌倒案件回放.mp419:20患者家属告知护士及值班医生，护士了解受伤经过，查看患者皮肤，左膝关节可见片状淤红，左足外踝可见0.5*0.5cm皮损，测量生命体征正常。患者诉左下肢疼痛，予扶他林外涂。上报护士长。22/38:00护士长、护理组长查看患者，安抚患者，了解跌倒地点的环境，组织RCA分析，上报护理部时间事件事件流程时间表事件流程时间表时间事件23/3患者左下肢疼痛缓解，左下肢淤红已部分消褪，左足外踝皮损处已结痂。患者出院。无投诉纠纷。查看文字资料1.有防跌倒评估：8分2.床头有悬挂防跌倒提示牌3.护理记录4.患者肌力活动指引？5.病人转移技巧的培训？6.跌倒发生处理预案？第二阶段近端原因分析2AskingWhys？1.为什么病人没有家属陪同上洗手间？2.为什么不随身携带小便器？3.为什么宣教机制失效？4.为什么未对重点病人进行交接班？5.接班后值班护士对外出的病人有无评估？Why鱼骨图要因分析(从“人机物环法”五个方面分析）护士因素宣教方法、频次不足性格偏执，拒绝家属陪同未做好交接班（值班护士对本班高危病人不熟悉）无评价反馈机制层级管理欠缺核心制度落实不足防跌意识薄弱、知识缺乏对自己能力评估过高不掌握如厕技巧评估不足（如厕情况、外出病人）未指导如厕技巧未落实防跌倒宣教照护意识薄弱防跌意识薄弱不掌握如厕技巧无肌力活动指引防跌知识缺乏跌倒风险管理制度欠缺第三阶段根本原因确认3病区对防跌倒风险管理缺乏明确指引病区对跌倒高危病患无提醒功能护理层级管理欠缺管理面执行面交接班制度未落实评估不足（跌倒高危地点、如厕情况、外出病人等）宣教方法、频次不足无评估患者及陪护的防跌知识知晓率How4第四阶段发展改善行动Action项目具体内容时间安排负责人人1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与2.全员培训考核，要求全部过关（1）操作：床椅转移技巧（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用机1.根据科室情况，申请坐便椅一张2.轮椅性能检查（刹车、安全带）两周1次中期班物1.建立宣教册两本，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识2.申请轮椅铁链锁15条3.病房木椅检查两周1次中期班法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差5.检查评估单每天组长6.管床护士、专项班反复讲解相关知识每天管床护士7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况每周1次管床护士8.每组抽查2-3人每周1次组长/护长9.设立新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元组长/护长10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护两周1次中期班环1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁防跌倒专项方案项目具体内容人1.开会动员，将防跌倒作为本年度护理安全专项，人人参与2.全员培训考核，要求全部过关（1）操作：床椅转移技巧，轮椅使用（2）理论：相关知识、指引、新评估表的使用机1.根据科室情况，申请坐便椅一张2.轮椅性能检查（刹车、安全带）防跌倒专项方案物1.建立宣教册两本，作为护士宣教内容，供病人翻阅，内容：案例警示（附跌倒受伤相片）、防跌倒知识2.申请轮椅铁链锁15条3.病房木椅检查防跌倒专项方案防跌倒专项方案法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差5.检查评估单6.管床护士、专项班反复讲解相关知识7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查2-3人9.设立新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护肌力分级病人目前活动情况活动指引如厕指引辅助器具使用指引跌倒风险注意事项0-2级、3级伴身体虚弱、眩晕者卧床床上被动运动床上大小便平车低被动运动：肢体每个动作3-5分钟，每次30分钟，一天2次；床边活动：循序渐进原则1.强调第一次下床要护士在旁边协助指导。2.上厕所一定要有人陪同。3.步行训练要求经医生同意。4.关注平衡问题。3级坐位在护士/治疗师指导下①坐站练习②翻身练习③床上被动+主动运动④轮椅转移床边使用坐便椅轮椅中低4级紧扶步行/步态不稳在护士/治疗师指导下①缓慢短距离扶行②步态练习③平衡练习扶行入厕，紧密看护，不可单独入厕轮椅、拐杖、步行架高4-5-级轻扶步行/步态不稳拐杖、步行架跌倒评分不高，但容易忽视跌倒问题5-级单独步行步态较稳护士/治疗师/家属陪伴步行缩短单独如厕时间，不可关门，口头提醒防跌安全5级正常活动户外活动低患者肌力活动指引防跌倒专项方案法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.4.5.6.7.8.9.10.跌倒发生评估患者：意识、瞳孔、生命体征通知医生意识清楚询问伤情意识不清楚仔细检查伤情病情危重就地抢救与医生共同直线搬运病人至病床，通知家属骨骼肌肉损伤、血肿皮肤、软组织损伤止血、冰敷、缝合、理疗进一步检查、治疗报告护士长、加强巡视书写护记、填写不良事件上报护理部病情观察、床边交接班，安抚患者家属，预防医疗纠纷RCA分析，持续改进防跌措施康复中医病区防跌倒专项方案法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单防跌倒专项方案法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人（识别高危患者重点交接班）：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差防跌倒专项方案法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人5.检查评估单6.管床护士、专项班反复讲解相关知识7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查2-3人防跌倒专项方案法1.制定患者肌力活动指引2.制定跌倒发生处理预案3.制定宣教执行单（见附件）4.在一览表标注防跌倒病人：评分高危、平衡差、练习行走、依从性差5.检查评估单6.管床护士、专项班反复讲解相关知识7.交叉检查：病人反馈、知识掌握情况8.每组抽查2-3人9.设立新规：（1）发生跌倒事件，要求责任人书写：护记、不良事件，并制作RCA分析课件（2）发生跌倒及时检查相关文书的书写（3）隐瞒不报者，扣当月奖金200元10.检查厕所呼叫铃，发现问题及时维护环1.规划固定放置轮椅的区域，贴上相关警示和标签2.凡是有轮椅的，提供铁链锁，要求将轮椅锁在固定区域内并上锁防跌倒专项方案总结：持续质量改进第四阶段发展改善行动(Developanactionplan)第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起第二阶段近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析第一阶段个案发生过程组织RCA小组定义要解决的问题资料收集护理工作环环相扣！护理安全人人有责！谢谢聆听！敬请指教！