康复评定――心肺功能评定

心肺功能评定学习目标•掌握心肺运动试验的概念、相关术语、基本测试流程。•熟悉心肺运动试验的设备、方案、心功能分级。•了解评定指标及意义。•掌握6分钟步行试验的评定方法。•自学肺功能评定的方法。收缩和舒张分泌神经递质与激素特殊传导系统（兴奋性、自律性、传导性及不应性）维持全身血液循环内外环境的气体交换，为全身组织细胞供应氧气并清除二氧化碳，以维持最佳内环境。1990年~2012年中国城乡居民心血管病死亡率变化中国心血管病报告（2013）2012年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）中国心血管病报告（2013）2012年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）中国心血管病报告（2013）对于冠状动脉疾病心脏康复的改善效果48个前瞻性研究结果的总结报告（患者人数总计8940人），对于冠状动脉疾病患者相比通常的治疗，进行心脏康复可以使总死亡率减少20%，心脏疾病死亡率减少26%，非致死性心梗的发病率减少21%。（AmJMed2004;116:682-92）对于稳定型心绞痛康复治疗和PCI手术治疗效果的比较101名稳定型心绞痛患者分为运动康复治疗组和经皮腔内冠状动脉介入（PCI）手术组，观察12个月。结果显示：缺血性心脏危险事件（心死亡、脑卒中、心肺停止、冠状动脉搭桥手术CABG、PCI手术、不稳定型心绞痛住院）发生率，运动组比PCI组明显减少（88%vs70%,P=0.023），治疗费用节省近50%（3429美元vs6956美元,P0.0001）。（Circulation2004；109:1371-78）PCI手术后运动康复治疗的效果PCI术后患者分为运动治疗组和非运动治疗组，运动治疗组实施6个月的运动疗法。结果显示：6个月后的冠状动脉狭窄再次发生率2组间无明显差别，但是运动组的运动能力（VO2max）及QOL有明显改善，33个月后运动组的心脏危险事件（心死亡、急性心梗、CABG、PCI手术、再住院率）发生率相比非运动组明显减少。（JAmCollCardiol2001；37:1891-1900）对于心衰运动康复治疗的长期效果总结了9篇关于心衰、左心室功能低下实施运动康复治疗效果的报道，共801名患者（平均年龄61岁，NYHA2.6度，LVEF28%，peakVO215.4mL/kg/min）分为运动组（395人）和对照组（406人）。结果显示：在运动组观察到了更低的生存率和危险事故发生率。（BMJ2004；328:189-192）案例•罗阿姨57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。•问题：请先分析病例的情况，可能存在什么问题？有哪些信息我们还没有得到？如何获取？应建议罗阿姨下一步应该怎么做？怎么帮她找出身体问题？•问询（方式？内容？）问卷，病史、家族病史、生活习惯（饮食、爱好体力活动、吸烟否）、目前症状、治疗情况、服药情况、受教育情况、精神情况•体格检查（内容？）心率、血压、腰围、臀围、体脂成分、安静肺功能特殊病例：24h动态心动图、负荷超声心动图、心肌灌注显像、冠状动脉造影血液生化指标：血常规血糖（空腹、口服糖耐量试验）、血脂四项（TG、TC、LDL-C、HDL-C）高敏C反应蛋白（hs-CRP）脂蛋白、肝肾功能指标尿常规SF-36健康调查简单量表PHQ-9，GAD-7量表BMI超重、体脂%30%、中心肥胖、血脂超标、hs-CRP高、服药未见好转案例•罗阿姨57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走得快些或上楼时会有心慌、气短的感觉。去社区医院做安静的心电图、超声心动图，均未发现异常。•我们已经完成了什么？获得的信息有什么用？•接下来需要做什么？运动试验什么是心肺运动测试？应用范围相关术语常用设备常用运动试验方案心肺运动测试概述•心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetesting,CPET）通过测量气道内气体交换、血压、心率、心电图、临床症状与体征等对同一运动应激的各种反应，来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的耐受能力。外周循环肺循环外周肌肉的氧利用存在影响心脏氧转运功能低下氧交换能力下降CPET原理：内外呼吸偶联的气体运输机制QCO2↑QO2↑运动时每搏量↑心率↑气体交换↑呼吸频率↑外周肌肉的氧利用存在影响心脏氧转运功能低下氧交换能力下降外周肌肉的氧利用存在影响心脏氧转运功能低下•CPET的可以用于以下情况：1、鉴别诊断当呼吸困难和运动受限的原因不确定时，可用于确定限制气体运输的具体器官系统。2、残障评估可提供运动能力的客观指标和运动能力的受损程度。3、康复治疗指导医师制定物理康复治疗的运动方案。4、外科手术前风险评估5、心衰严重程度分级6、评定治疗的效果7、其他。相关术语•评定运动强度的3个主要指标心率最大心率=220-年龄/195-年龄摄氧量——ml/Kg•m-1梅脱——每公斤体重，从事1分钟活动，消耗3.5ml的氧，其运动强度为1MET。1MET=3.5mlO2/Kg•m-1……常见的体力活动对应的MET值分类表低强度3.0METs中等强度3.0-5.9METs较大强度≥6.0METs日常步行家里、商场或办公室步行=2.0*步行速度为3.0mph=3.3*快走速度为4.0mph=5.0*步行、慢跑、跑步快走速度为4.5mph=6.3*中等步速步行/徒步旅行不带背包或轻包（10英磅）=7.0*在较陡的地方徒步旅行并负重10-42英磅=7.5-9.0慢跑速度为5.0mph=8.0*慢跑速度为6.0mph=10.0*跑步速度为7.0mph=11.5**表示在硬地面进行的活动^MET值存在较大的个体差异引自PhysicalActivityandPublicHealthUpdatedRecommendationforAdultsFromtheAmericanCollegeofSportsMedicineandtheAmericanHeartAssociation低强度3.0METs中等强度3.0-5.9METs较大强度≥6.0METs家务活动和工作活动坐在电脑前工作或坐着使用轻便的手工工具=1.5站着从事轻型工作，如收拾床铺、洗碗、熨烫衣服、准备食物或商店服务工作=2.0-2.5较重的清洁工作，如擦窗户、洗车、清洁车库=3.0用吸尘器或拖把清洁地面或地毯=3.0-3.5普通木匠活=3.6运送和堆砌木头=5.5铲沙子、煤炭等=7.0运送重物如砖块=7.5重农活如用吊桶浇水=8.0用铲子挖渠=8.5低强度3.0METs中等强度3.0-5.9METs较大强度≥6.0METs休闲娱乐与体育艺术创作和手工制作、玩牌=1.5用力划船=2.5玩飞镖=2.5坐着钓鱼=2.5玩乐器=2.0-2.5羽毛球（娱乐性质）=4.5篮球（投球）=4.5在平地骑车（10-12mph）=6.0跳舞（慢步）=3.0（快步）=4.5在河边钓鱼、边走边钓=4.0高尔夫=4.3帆船、帆板=3.0乒乓球=4.0网球双打=5.0排球（非比赛）=3.0-4.0游泳（休闲式）=6.0^篮球比赛=8.0在平地骑车（12-14mph）=8.0（14-16mph）=10郊外滑雪慢速（2.5mph）=7.0快速（5.0-7.9mph）=9.0足球娱乐性质=7.0比赛=10.0游泳中速或高速=8-11网球单打=8.0排球/沙滩排球比赛=8.0•评定心脏功能和制定运动处方的三个专用指标：①功能能力（FunctionCapacityF.C.）机体在尽力活动时，所能达到的最大MET值。健康人，F.C.相当于与最大吸氧量相应的MET值。计算方法：F.C.=VO2max(ml/Kg•m-1)/3.5(ml/Kg•m-1)年老、体弱、有病的人，F.C.只相当于在没有出现，或刚出现异常时，所能达到的吸氧量水平的相应MET值。②运动能力（ExerciseCapacity,E.C.）即进行心脏进行锻炼时，应达到并保持的运动强度。通常以F.C.%来计算，单位为MET。③靶心率（TargetHeartRate,THR）通过心脏功能能力评定之后，确定的心脏锻炼时，所应达到和保持的心率。运动试验常用的设备两种记功器的比较自行车记功器固定跑台优点价格低占地面积小试验时上体固定易于测定指标比较安全全身活动，容易测得最大强度；运动方式自然；受试者不可自行改变运动强度；可直接得到F.C.的MET值；可供儿童测试。缺点局部疲劳，所得结果低于固定跑台；受试者可通过减少蹬车频率而改变功率。价格昂贵、占地面积大噪音大、强度大时不易测定生理指标、安全性差、需保护、不能用功率表示强度1w=6Kg•m/分功率(Kg•m/分)=阻力(Kg)×转速（周/分）×6m/周速度单位“公里/小时”坡度用“%”=跑台斜面/水平夹角试验方案•递增负荷运动试验•二次台阶试验•递增负荷运动试验（GradedExerciseTesting,GXT）：在试验过程中，逐渐增加负荷强度，同时测定某些生理指标，直到受试者达到一定强大的一种运动耐量实验。递增负荷运动试验的分类按终止试验的标准分类：最大强度运动试验次大强度运动试验（亚极量运动试验）症状限制最大强度运动试验*受试者在心率、血压、心电、呼吸、主观感觉、客观表现任一方面出现异常，终止试验。低水平运动试验*心率130-140b/min血压最高达160mmHg，用于心肌梗死或术后早期康复。按试验目的分类诊断性递增负荷运动试验（危险性大）运动医学递增负荷运动试验预防、监督及康复性递增负荷运动试验按试验方案分类单级运动试验多级运动试验禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症急性心肌梗死（2天内）左冠状动脉主干狭窄高危的不稳定型心绞痛中度狭窄的瓣膜性心脏病未控制的、伴有症状或血流动力学障碍的心律失常电解质异常有症状的严重主动脉狭窄严重的高血压未控制的有症状的心力衰竭快速性或缓慢性心律失常急性肺栓塞或肺梗死肥厚型心肌病和其他形式的流出道梗阻急性心肌炎或心包炎精神或身体异常不能运动急性主动脉夹层分离高度房室阻滞•阶梯式递增方案（左）斜坡式递增方案（右）常用跑台试验方案（平板运动试验）分级速度坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)总运动时间(min)(英里/小时)(公里/小时)11.72.71034322.54.01237633.45.51439944.26.8183131255.08.0183161565.58.9203191876.09.72232221BRUCE方案健康人用改良Bruce方案分级速度坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)总运动时间(min)(英里/小时)(公里/小时)11.72.7032321.72.7533631.72.71035942.54.012371253.45.5143101564.26.8183131875.08.02031621注：坡度1度=1.75%。（据：汤亚明等心脏负荷试验2005）年老体弱者用该方案每3分钟负荷就有大幅度的增加，是生理反应的变化倾向与与增加的负荷不一致，估算的运动能力会偏高，难以精确描述缺血性EGC或心绞痛的阈值。Naughton跑台试验分级速度（mph）坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)11021.822022.5323.523.5427.024.55210.525.46214.026.47217.527.4Balke方案分级速度（mph）坡度(%)时间(min)代谢当量(METs)11.2032.121.2332.331.2633.041.7633.3心肌梗死后运动试验方案（低水平运动方案）•个性化方案•总测试时间控制在8-12min内如老人、缺乏锻炼、心血管/肺部疾病患者功率自行车每分钟增加10-15瓦，平板测试，每分钟坡度增加1%-3%，速度保持在2.4-4.0km/h案例•罗阿姨57岁，退休家庭主妇，身高1.60米，体重68kg。有心脏病家族史。近期（将近1个月）感觉憋气，走