绝经女性与激素替代疗法

绝经女性与激素替代疗法：使用还是不使用？AmnaB.Buttar,MD,MS临床医学助理教授印第安纳大学医学院印第安纳大学衰老研究中心简介•激素替代疗法（HRT）是美国最常见的指定治疗方法之一•HRT也是医学近代史中最有争议性的话题之一•使用的增加揭示了绝经女性数量的增加•益处与危险的平衡存在争议临床场景1•52岁女性询问使用激素替代疗法相关。–一年中经期不规律–潮热–失眠–情绪不稳–其它方面均健康–不吸烟–无癌症及心血管疾病家族史–母亲与姨母患骨质疏松临床场景2•已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。–最初进行子宫切除和卵巢切除之后，因为有潮热现象而使用激素替代疗法–听说对心脏和骨骼有益处，故之后继续使用–口服降糖控制糖尿病和胆固醇增加–抱怨慢性腰痛临床场景3•55岁女性自然绝经后接受了5年激素替代治疗•询问是否应继续，提及64岁的姐姐刚查出患乳腺癌。一个姑姑和一个表亲死于乳腺癌。•每年乳腺检查均正常临床场景4•绝经后接受激素替代疗法的62岁女性首次心脏病发作•心肌导管插入术揭示2种血管疾病，正使用药物治疗•应该继续激素替代疗法么？迄今为止的学术里程碑•护士健康研究(Goodsteinetal.NEJM1997)–追踪调查91523名女性17年–接受激素替代疗法比从未使用过的女性死亡危险低37%–使用超过激素替代疗法超过10年者，死亡危险低20%–一级亲属患乳腺癌的女性中，使用HRT者比不使用者死亡危险低35%•绝经后雌激素/孕激素介入治疗(PEPI)试验•多中心随机双重对照试验，持续3年•45-65岁绝经的健康女性•随机：对照，CEE,CEE+周期性甲孕酮,CEE+持续性MPA•与对照组相比，所有HRT组的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）均显著降低•高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）有部分增加迄今为止的学术里程碑•心脏与雌激素/孕激素替代研究（HERS）,Hullleyetal.JAMA1998•结合HRT对2763名有冠心病史的绝经女性在冠心病几率上的影响的随机对照试验(2763)•总体上，接下去4.1年中，HRT组与对照组在冠心病结果(非致死心肌梗死+冠心病致死)上无明显区别•后期分析显示，第一年治疗中HRT组比对照组患冠心病几率有显著增加迄今为止的学术里程碑迄今为止的学术里程碑•女性健康,JAMA2002•随机16608名女性的多中心实验，有完整子宫女性混合HRT组与对照组，无子宫女性混合雌激素组与对照组•研究1991年开始，计划进行至2006年，但HRT组被迫停止，因为接下去平均5.2年内冠心病（HR1.29），乳腺癌（1.26），中风（1.41），PE（2.1）•HRT组结肠癌、髋骨骨折几率显著下降•总体上，癌症死亡率和总体死亡量没有上升迄今为止的学术里程碑•美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐，Nelsonetal.JAMA2002.•无预防冠心病效果•不降低死亡率•中风(RR,1.12)及血栓栓塞性(RR,1.20)中风几率增加•首年(3.49)及首年之后(1.91)DVT与PE(RR,2.14)几率增加迄今为止的学术里程碑•美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐，Nelsonetal.JAMA2002.•髋骨(RR,0.64)与脊椎(RR,1.21–1.40)骨折危险降低•乳腺癌危险增加•乳腺癌危险增加程度与持续时间长久成正比•对乳腺癌致死率无关•过量雌激素使用者患子宫内膜癌危险增加(RR,2.3)•RX危险与持续时间成正比（5年或以上）•结合HRT降低子宫内膜CA危险(RR,0.8)迄今为止的学术里程碑•美国预防工作署（USPSTF）的科研推荐Nelsonetal.JAMA2002.•曾经使用者中结肠癌危险降低20%•正在使用者中结肠癌危险降低34%•研究发现HRT与降低痴呆症患病危险有关(RR,0.66)•胆囊炎患病危险增加(RR,1.8)–使用5年后危险增加HRT的潜在益处•短期益处:•缓和围绝经期症状–潮热–泌尿生殖道畏缩–情绪低落–失眠•提高或保持骨密度（短期使用不能预防将来的骨折断）HRT的潜在益处•脊椎与髋骨折断率下降，骨密度增加•预防结肠癌HRT的潜在益处/危害•HRT是否有助于认知？(Shumakeretal.JAMA,2003,May28:289:2651-62)–女性健康卫生记忆力研究(WHIMS)•4532名女性（65岁以上）每年进行改进版小型精神状态测试•之后平均4年中，HRT组中40名女性，对照组中21名女性诊断为疑似痴呆HRT的潜在益处/危害•HRT是否有助于认知？(Rappetal.JAMA,2003,May28:289:2663-72)–女性健康卫生记忆力研究(WHIMS)•平均4年后，与对照组女性的4.8%相比，使用HRT女性中6.7%在精神状态测试中降低多于两个标准偏差HRT的潜在益处/危害•中风！(Wassertheil-Smolleretal.JAMA,2003,May28:289:2673-84)–女性健康卫生(16,608人)•151名使用HRT的女性（1.8%）和107名对照组女性（1.3%）在之后平均5.2年内患中风。•HRT组中风几率增加31%HRT的潜在危害•中风•冠状动脉心脏疾病增加•血栓栓塞性•乳腺癌几率增加•胆囊炎•子宫内膜癌几率增加临床情景1•52岁女性询问使用激素替代疗法相关。–一年中经期不规律–潮热–失眠–情绪不稳–其它方面均健康–不吸烟–无癌症及心血管疾病家族史–母亲与姨母患骨质疏松临床情景1•52岁女性询问使用激素替代疗法相关。–绝经期症状缓和–胆囊炎几率增加1.8倍–首年几率增加3.5倍–中风和心肌梗死几率增加临床场景2•已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。–最初进行子宫切除和卵巢切除之后，因为有潮热现象而使用激素替代疗法–听说对心脏和骨骼有益处，故之后继续使用–口服降糖控制糖尿病和胆固醇增加–抱怨慢性腰痛临床情景2•已经服用雌激素24年的72岁女性询问是否应该继续。–由于糖尿病、胆固醇增高和持续性雌激素使用导致中风发作可能性很高–应停止使用雌激素–应测试骨密度来评估骨质疏松的严重程度–如果存在骨质疏松，则可以使用阿伦磷酸或其它治疗方法——她的乳腺癌发生几率为2.2%，正常女性为1.4%临床场景3•55岁女性自然绝经后接受了5年激素替代治疗•询问是否应继续，提及64岁的姐姐刚查出患乳腺癌。一个姑姑和一个表亲死于乳腺癌。•每年乳腺检查均正常•美国心脏协会建议发生急性事件后停止用药•绝经后接受激素替代疗法的62岁女性首次心脏病发作•心肌导管插入术揭示2种血管疾病，正使用药物治疗•应该继续激素替代疗法么？临床场景4