临床用药及处方管理

处方管理及临床合理用药中山大学附属第一医院药学部黎曙霞博士主任药师•药品采购•药品调剂•药物咨询门诊二楼药物咨询室8145•临床药学呼吸内科普内科SICUPICU胃肠胰外科咨询会诊值班电话[phone]•药事及临床用药管理药学服务•处方管理•特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理•药物不良反应监测•抗菌药物临床应用管理处方书写的规范性药品名称应当使用规范的中文名称书写没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写不得自行编制药品缩写名称或者使用代号书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。处方书写的规范性药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。除特殊情况外，应当注明临床诊断。开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。处方书写的规范性中药饮片处方的书写：“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。处方的开具•规定使用电子处方•仅门办批准的离退休老专家可使用手写处方•杜绝打印处方框架+手写•妇科门诊医生（工号212446）开具了一张空白电子处方，然后手写开具了散结镇痛胶囊12盒，疗程30天；培坤丸12盒，疗程共24天。此医生并无手写处方权！！！手写电子处方无手写处方权！！!!!!处方的开具医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。处方权的获得试用期人员开具处方，应当经所在医疗机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章方有效。进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。处方的有效期处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方的颜色普通白色急诊黄色儿科绿色麻、精一红色精二白色处方的药量急诊处方3日用量一般处方7日用量慢性病老年病注明理由，适当延长（14日）特殊情况注意事项1.规定必须做皮试的药品：注明过敏试验及结果；2.不规范处方：不得调剂3.为保证患者的用药安全，药品一经发出，不得退换。4.自备药品：住院病人自行在外购买的药品不得在院内使用5.外购药品：除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。•处方管理•特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理•药物不良反应监测•抗菌药物临床应用管理特殊处方的开具医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。麻醉药品和第一类精神药品的处方权:使用知识和规范化管理的培训考核合格门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：1.二级以上医院开具的诊断证明；2.患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；3.为患者代办人员身份证明文件门（急）诊患者麻醉药品和第一类精神药品注射剂1次常用量其他剂型3日常用量控缓释制剂7日常用量哌醋甲酯（儿童多动症，控缓释）15日常用量第二类精神药品一般处方7日常用量慢性病或特殊情况注明理由适当延长（14日）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉药品、第一类精神药品注射剂3日常用量其他剂型7日常用量控缓释制剂15日常用量除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。癌症疼痛治疗有五项基本原则(一)首选无创途径给药(二)按阶梯给药:轻度疼痛:非甾体类抗炎药;中度疼痛:选弱阿片类药物,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类药物,同时合用非甾体类抗炎药。(三)按时用药(四)个体化给药(五)注意具体细节:不良反应,治疗效果。住院患者麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。特殊管制二氢埃托啡一次常用量，仅限于二级以上医院内使用哌替啶一次常用量，仅限医疗机构内使用癌症疼痛治疗有五项基本原则(一)首选无创途径给药(二)按阶梯给药:轻度疼痛:非甾体类抗炎药;中度疼痛:选弱阿片类药物,可合用非甾体类抗炎药;重度疼痛:选强阿片类药物,同时合用非甾体类抗炎药。(三)按时用药(四)个体化给药(五)注意具体细节:不良反应,治疗效果。处方及药品管理“麻”“精一”处方：统一编号、计数管理、剩余退库“麻”“精一”处方：专册登记，保存3年“麻”“精一”注射剂：空安瓿回收“麻”“精一”贴剂：废旧贴回收剩余“麻”、“精一”药品：无偿交回医院，按规定销毁我院麻醉药品目录附一医〔2008〕4号通用名商品名剂型规格哌替啶杜冷丁针剂2ml:100mg/支芬太尼多瑞吉贴剂4.2mg/贴8.4mg/贴芬太尼芬太尼针剂2ml:0.1mg/支10ml:0.5mg/支瑞芬太尼瑞捷针剂1mg/支舒芬太尼舒芬太尼针剂1ml:50ug/支吗啡吗啡针剂1ml:10mg/支吗啡美施康定控释片30mg/片可待因可待因片剂30mg/片我院一类精神药品目录通用名商品名剂型规格氯胺酮氯胺酮针剂2ml:100mg/支哌醋甲酯利他林针剂20mg/支哌醋甲酯专注达控释片18mg/片丁丙诺啡丁丙诺啡针剂1ml/支我院二类精神药品目录通用名商品名剂型规格阿普唑仑佳乐定片剂0.4mg/片氯硝西泮氯硝安定片剂2mg/片地西泮安定片剂2.5mg/片地西泮安定针剂10mg/支艾司唑仑舒乐安定片剂1mg/片劳拉西泮罗拉片剂0.5mg/片硝西泮硝基安定片剂5mg/片喷他佐辛注射剂1ml:30mg地佐辛注射剂1ml:5mg我院二类精神药品目录通用名商品名剂型规格咪达唑仑力月西注射剂5mg/5ml苯巴比妥鲁米那片剂30mg/片苯巴比妥鲁米那针剂100mg/支唑吡坦思诺思片剂10mg/片布托啡诺诺扬注射剂1ml:1mg曲马多奇曼丁缓释片100mg/片曲马多舒敏缓释片100mg/片曲马多舒敏注射剂100mg/支•处方管理•特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理•药物不良反应监测•抗菌药物临床应用管理•药品不良反应（AdverseDrugReaction，ADR）：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。•药物不良事件（AdverseDrugEvent，ADE）：药物治疗期间所发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑即报”的原则，对有重要意义的ADE也要进行监测和报告。《药品不良反应报告和监测管理办法》•第三十条药品不良反应报告的内容和统计资料是加强药品监督管理、指导合理用药的依据，不作为医疗事故、医疗诉讼和处理药品质量事故的依据。中山一院组织结构•医院药品不良反应监测工作小组•药学部药品不良反应监测站•各临床科室药品不良反应监测员不良反应监测员职责•收集在本科室发现的药品不良反应信息；•获知可疑的药品不良反应信息后，及时与发生相关不良反应/事件患者的经治医生以及药学部或相关药品的生产、经营企业有关人员联系，获取该不良反应/事件的详细临床资料和相关药品的药学资料，调查、分析和评价药品不良反应/事件；•协助发现药品不良反应/事件的相关工作人员填写《药品不良反应/事件报告表》，按规定上报；•药品不良反应监测相关培训上报药品不良反应或事件？可疑即报！！报告的时限•一般的一个季度•新的、严重的发现之日起10日•死亡及时•群体立即•第十五条药品不良反应报告工作列入各科室临床用药质量管理工作的考核指标之一，每季度由药学部药品不良反应监测站将各科室不良反应报告情况进行质控评估，并将质控分报医院管理科。纸质报告表的获取途径•药学部临床药学室（药厂2楼，电话：8430）•中山一院网址：药品不良反应过程的描述及处理情况•一般分三段描述1、出现不良反应的第一次描述（用药与ADR的间隔时间、症状、体征和相关检查）2、药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查3、治疗措施及治疗效果（包括治愈、好转、正处于治疗中、自动出院或转院，结果的症状、体征和相关检查）关联性评价1.用药与ADR出现有无合理时间关系？2.反应是否符合该药已知ADR类型？3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？4.再次使用可疑药物是否再次出现用样反应？5.反应是否可用并用药的作用，患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？•肯定用药以来的时间顺序是合理的该反应与已知的药品不良反应符合停药后反应消失或减轻重新用药，反应再现无法用并用药、病人的疾病来解释•很可能时间顺序合理该反应与已知的药品不良反应符合停药后反应消失或减轻没有重新用药无法用并用药、病人的疾病来解释•或时间顺序合理该反应不是已知的药品不良反应停药后反应消失或减轻重新用药，反应再现无法用并用药、病人的疾病来解释•处方管理•特殊（麻醉、精神）药品的临床应用管理•药物不良反应监测•抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部2004.8.19.发布施行关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发〔2008〕48号2008.3.19.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号2009.3.23.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发〔2011〕56号)2011.4.18.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2012〕32号）2012.3.6.抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）20.12.5.8.加强抗菌药物购用管理抗菌药物不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种；规范临购程序，临购不超5次。50抗菌药物临床应用管理抗菌药物实行分级管理非限制使用限制使用特殊使用分级管理原则抗菌药物特点临床疗效细菌耐药不良反应药品价格非限制使用的抗菌药物经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服头孢菌素，沿用的大环内酯类，一代、二代、旧的三代喹诺酮类，部分氨基糖苷类。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗。临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。限制使用与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。如：含β－内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯类，新的三代、四代喹诺酮类，抗真菌药等。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。特殊使用不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物