糖尿病的全科医学处理-2

糖尿病的全科医学处置全科医学教研室高家林副教授[e-mail]全科医学专科医学？糖尿病诊疗项目专科医疗全科医疗模式与职责“治愈医学”“照顾医学”照顾范围系统/器官/细胞生物/心理/社会技术高新技术基本技术方法专科综合责任间断性持续性（出生死亡）服务内容医疗为主防治保健一体化全科与专科多方位全科医学教学•以传统教学方法为基础•引入全科医师角色•借鉴PBL教学模式（以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向）•课堂上展示全科医师工作情景•对典型案例进行重现一、糖尿病的全科医学服务（一）世界性公共卫生问题---糖尿病1.危害：糖尿病是初级保健（primarycare）门诊最常遇到的内分泌代谢性疾病，是心脑血管病、高血压的主要原因。是继心脑血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是心脑血管病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病之后的第四大死亡原因。2.费用：糖尿病患者的医疗费用大多用于并发症治疗，与非糖尿病人相比，糖尿病人住院率高、住院时间长、医疗费用高。3.责任：全科医生应该在糖尿病这一需要终身医学照顾的疾病中充分发挥作用，提供持续性、综合性、协调性、个体化、个性化的医疗服务。糖尿病流行病学特征全球糖尿病流行趋势：2007－2025（百万）Sicree,Shaw,Zimmet.DiabetesAtlas.IDF2006糖尿病现状不容忽视--全球糖尿病人数1.182.4600.511.522.51995年2010年糖尿病人口亿糖尿病相关死亡率增加；心脑血管病变占糖尿病死因第一位，糖尿病患者冠心病患病率，由2.3-38.0%增至19.1-62.2%。糖尿病现状不容忽视2.319.105101520%冠心病患病率•普及性的医疗常识及文明的社会风尚欠缺较多，因无知而缺乏自我保护能力、以致受骗上当者经常可见；•医疗经费不足与医疗体制不完善，缺医少药和医疗浪费并存；•糖尿病及相关疾病已经、并将进一步增加患者和国家经济负担。糖尿病现状不容忽视与非糖尿病人群相比：死亡率高2-3倍心脑血管疾病高2-3倍失明高10倍•下肢溃疡及截肢高20倍在美国，糖尿病肾病占尿毒症病人的25%，占西方国家终末期肾病的首位。给个人和社会造成了巨大的经济损失。112012年美国用于糖尿病的花费是2450亿美元，其中1760亿为直接的医疗消费；690亿为间接的花费。较2007年的1760亿美元增加了43%。单位：Billion国外在直接花费方面糖尿病的危害—高医疗费用，劳动力严重损失美国糖尿病总费用17624501002003002007年2012年EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2012.DiabetsCare,march6,201343%12并发症的经济负担巨大糖尿病性神经血管病变、肾病、心血管病变、眼病的花费分别居糖尿病治疗费用前几位。EconomicCostsofDiabetesintheU.S.in2012.DiabetsCare,march6,201313单位：亿元IDFDiabetesAtlas,4thEdn.2009,Brussels,Belgium.糖尿病治疗的负担日益显现2010年占全国医疗总开支的13%糖尿病患者人数最多的三个国家DiabetesCare1998;21(9):1414-1431010203040506019952025印度中国美国糖尿病人数（百万）2013ADA主席致辞“直面糖尿病的山呼海啸”患病率：2010年为14%，预计到2025年将上升至23%全球估计有4.39亿人受糖尿病困扰糖尿病的直接医疗成本正以每年8%的速度增长。2007-2012年，医疗成本从174亿美元跃升至245亿美元。“直面糖尿病高发的山呼海啸，是每一位糖尿病医生不可推卸的职责。”中国2型糖尿病患病率和收入的关系01234567891025－3435－4445－5455－64年龄（岁）2500RMB2500-5000MB5000RMB%患病率（二）糖尿病需要全科医学服务1.性质：糖尿病是慢性、终身性疾病，防治的关键在于早期诊断、早期治疗和严格控制病情，预防和延缓并发症发生发展。2.困境：糖尿病诊断不难，然而明确诊断后如何为患者提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务则非专科医师所能做到，糖尿病是全身性疾病，可影响不同年龄、不同生理时期的人群，需要多科室、社会各界的共同参入。3.义务：全科医生由于其所受的培训和经验，以其独特的态度和技能对不同患者提供综合医疗保健服务，适度利用社区资源，为患者制定个体化的治疗方案，并恰当地决定是否需要专科会诊或转诊，协调医疗保健服务。4.服务：全科医学服务由于其人性化的服务，追求合作型的医患关系，可充分发挥个人及家庭的主观能动性，满足患者个性化的治疗需要，维护患者的利益，提供预防、治疗、保健、康复一体化的服务。糖尿病管理和教育的组织•参加糖尿病管理的相关人员–内分泌医生–糖尿病专科护士–营养师–眼科医生–心脏科医生–神经科医生–肾科医生–妇产科医生–心理科医生–足医–其他医务人员–在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的人员二、全科医生在糖尿病预防中的作用（一）糖尿病的危险因素1型糖尿病2型糖尿病遗传易感性自身免疫病毒感染牛乳喂养药物及化学物遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）胎儿及新生儿期营养不良中老年吸烟、药物及应激（可能）•上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可通过教育、改变不良生活习惯等进行预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社区、家庭和个体糖尿病的预防。（二）糖尿病的医疗预防保健措施•糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、保健计划。糖尿病预防实行一、二、三级预防。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作1.一级预防（1）宗旨：旨在预防糖尿病的发生，纠正危险因素，降低发病率，并提高检出率，尽早诊断和治疗糖尿病，通过减少和消除糖尿病的危险因素以及那些将来可能发展为糖尿病的特殊高危个体或人群采取针对性干预措施来预防糖尿病的发生。（2）方法：糖尿病防治知识宣传教育、提倡健康的生活方式、重点人群筛查。健康的生活方式①改善不良的饮食习惯，避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品；②防治超重和肥胖；③增加体育锻炼和进行适量体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好。④尽早发现和治疗高血压、冠心病和脂代谢异常；⑤对于老年人、妊娠妇女尤其是肥胖者等高危人群定期进行健康体检。糖尿病重点筛查人群1.年龄≥45岁，BMI≥24,以往有IGT或IFG者，2.有糖尿病家族史，3.有高密度脂蛋白降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和（或）高甘油三脂血症（≥250mg/dl,即2.75mmol/L）者，4.有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或）心脑血管病变者，5.年龄≥30岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生时体重≥4kg）者，有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症者，6.常年不参加体力活动者，7.食用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。2、二级预防(1)宗旨：糖尿病二级预防的目的是对已诊断的糖尿病患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。(2)重点方法：二级预防中应加强并发症教育和提倡健康的生活方式，如并发症的危害性及危险因素，告知非药物治疗的重要性，调整生活方式，根据患者情况给予适当的饮食指导和运动建议。(3)随访：筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治疗。对于无并发症患者，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3-5年后应每年筛查1次。糖尿病并发症筛查项目1.眼：视力、扩孔查眼底2.心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压3.肾脏：尿常规、镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝感觉5.足：足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脱落等。询问有关症状6.血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质3、三级预防•糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病的生活质量。•临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或延缓其进展。•最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，延长寿命。•全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等。三级预防•糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发症出现和残疾的发生。三全科医生在糖尿病诊治过程中的职责（一）在导入专科诊疗前全科医生的职责：全科医生对糖尿病可疑病人，导入有效的专科诊疗程序之中，专科诊疗确定患者是否为糖尿病、糖尿病类型、有无并发症，并为患者制订治疗方案。全科医生应该为患者选择有条件的医院、专科医师，并主动为之联系安排，提供专科转诊便利，以取得患者和家属的信任，为以后患者回到社区治疗打下良好的基础。全科医生在转诊时应向专科医师介绍患者的可能诊断及治疗情况，及以往的血液生化检查情况。了解专科医师下一步的检查计划，向患者及家人介绍检查的必要性，以取得患者与专科医师的配合。导入专科诊疗前全科医生的具体职责1.加强业务学习，提高业务素质。2.明确糖尿病的诊断和分型。3.制定恰当的糖尿病治疗方案。2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减2型糖尿病β细胞功能障碍AdaptedfromSaltiel&OlefskyDiabetes1996;45:1661静脉血浆血糖浓度mmol/L(mg/dl)•糖尿病≥7.0（126）和/或服糖后2小时≥11.1（200）•糖耐量减低（IGT）空腹（如有检测）7.0(126)服糖后2小时≥7.8(140)～11.1(200)•空腹血糖过高(IFG)空腹≥6.1(110)～7.0(126)服糖后2小时（如有检测）7.8(140)诊断标准几个需要说明的问题：*空腹指至少8小时内无任何热量摄入*任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量*OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服*糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值*空腹指至少8小时内无任何热量摄入*任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量*OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床从口服第一口糖水时计时，于服糖后1小时、2小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病的诊断步骤OGTT＝口服葡萄糖耐量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准