糖尿病的合理用药(1)

LOGO糖尿病的合理用药糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。．1型糖尿病发病年龄轻，大多30岁，起病突然，多饮多尿多食消瘦症状明显，血糖水平高，不少患者以酮症酸中毒为首发症状，血清胰岛素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗体可呈阳性。单用口服药无效，需用胰岛素治疗。．2型糖尿病常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压，血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。糖尿病的临床表现是诊断糖尿病的重要线索，主要包括：1.“三多一少”：即多尿、多饮、多食，体力及体重下降；2.餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步所致；3.皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末梢引起；4.视力下降：可由血糖波动、白内障、眼底出血等原因引起。常见的并发症1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。2.慢性并发症：（1）大血管病变①心血管病变：冠心病、心肌梗塞；②脑血管病变：脑梗塞（中风）；③下肢血管病变：糖尿病足，导致截肢。（2）微血管病变①视网膜病变，导致失明；②周围神经病变；③肾脏病变：肾功能不全，导致尿毒症。糖尿病合理用药的标准按糖尿病类型选择药物1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素；2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并视网膜病变、尿毒症等应激状态（严重感染、急性心梗、脑卒中等）、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者应考虑使用口服抗糖尿病药物。依患者体形选择药物理想体重（公斤）：身高（厘米）-105,如果实际体重超过理想体重10%,则认为体形偏胖，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，正好化害为利；如果实际体重低于理想体重10%,则认为体形偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和苯甲酸衍生物），因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者很合适。按高血糖类型选择药物如果是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制剂；如果以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑苯甲酸衍生物；如果空腹血糖、餐前2小时血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。按有无其他疾病选择药物如果患者还有高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病，则最好使用胰岛素。按年龄大小选择药物对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药物，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药物，如诺合龙。对于儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病，目前只有二甲双胍被FDA批准用于儿童。另外，还要充分考虑到病人服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的病人，选择每天服用一次的药物（如格列美脲）更为方便、合适，顺应性更好。用药原则原则一：“降血糖时千万别忽视药物引起的低血糖，严重的低血糖可能会危及生命。一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。低血糖有可能诱发心率失常、心肌梗塞、脑卒中等，对老年人及从事某些特殊职业的人，如驾驶、高空作业来说尤其危险。血糖的显著波动还会损伤血管、加速动脉硬化等，增加心脑血管疾病的发生率及死亡率。这些都会严重地影响到患者的生活质量原则二：对长期使用胰岛素注射的患者，尤其是对本身就伴有肥胖或超重的2型糖尿病患者来说,体重增加也是一大困扰。杨华章说，众所周知，体重增加会增加心脑血管病风险，但很多人大概还不太清楚的是，体重增加会引起或进一步加重胰岛素抵抗，直接影响血糖控制的效果。原则三：关注肿瘤高危人群。据南方医院药学部刘世霆主任药师介绍，“由于糖尿病患者本身机体免疫力和抵抗力较正常人偏低，这类人群患某些癌症的几率可能相对高一些。”他建议，已经患有癌症的糖尿病患者，或有乳腺癌家族史的女性糖尿病患者，应该在向医生咨询后选择适宜的胰岛素药物以避免癌症的威胁药物种类第一类：促使胰岛素分泌的药物这类药物此类药物主要通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素来达到降低血糖的目的，分为磺脲类和非磺脲类。磺脲类我们又分为长效类和短效类。短效类包括格列吡嗪（美毗达）、格列喹酮（糖适平）等，需要在三餐前半小时服药。长效类制剂包括：格列齐特缓释片（达美康缓释片，分30与60毫克两种规格）、格列本脲（优降糖）、格列吡嗪控释片（瑞易宁，5毫克一片）、格列美脲（亚莫利，2毫克一片）等。长效剂型每日服药一次，除非医生有特殊要求，一般在早餐前半小时服用。需要注意的是，缓释或控释剂型的药物是不可以掰开或者嚼碎服用的，否则就起不到“缓释”、“控释”的长效效果了。.非磺脲类促进胰岛素促分泌的药物也被称为格列奈类药物或“餐时血糖调节剂”，常用的有瑞格列奈（诺和龙，孚来迪）、那格列奈（唐力）等。这类药物可以快速短效地促进胰岛素分泌，可于进餐前或进餐时口服用，如不吃饭则不需要服药，这类药物对控制餐后高血糖效果较好。第二类药物，双胍类药物双胍类药物应用广泛，目前应用的主要是二甲双胍。这类药物并不直接刺激胰岛素的分泌，一般对服药时间没有特别严格的限制，可以在餐前、餐中或者餐后服用；部分患者服用后会产生较明显的胃肠道副作用，如恶心、呕吐、腹泻等，如果改为餐后或餐中服药，可以减轻胃肠道反应，而且药物的疗效不受影响。二甲双胍缓释片，胃肠道反应稍弱，对服药时间没有严格限制。第三类药物，噻唑烷二酮类药物主要包括罗格列酮（文迪雅，太罗）、盐酸吡格列酮（艾可拓、卡司平）等。它与二甲双胍一样，并不直接刺激胰岛素的分泌，而是通过增加胰岛素敏感性来发挥稳定而持久的降糖作用。这类药物一般在每日的同一时间服用一次，餐前与餐后服药均可。第四类，a-葡萄糖苷酶抑制剂以阿卡波糖（拜糖平，卡博平）为代表的此类药物，通过延缓小肠对碳水化合物的吸收而发挥作用，主要控制餐后高血糖，尤其适用于饮食习惯以碳水化合物为主的中国人，河南很多人以面市为主，因而碳水化合物摄入较多。该药要求进餐时随第一口食物嚼碎服用。需要注意的是，服用这类药物一旦发生低血糖反应需直接口服或静脉注射葡萄糖，而口服面包、饼干等食物会因无法立刻吸收而达不到迅速提升血糖的效果。第五类.胰岛素及相关制剂①短效胰岛素（如优泌林R、诺和灵R）：三餐前20-30分钟皮下注射。②超短效胰岛素类似物（如诺和锐，优泌乐）：三餐前即刻皮下注射。③中效胰岛素（如诺和灵N、优泌林N）：根据病情需要，一般每日一次，于睡前皮下注射，也可根据病情需要一天给予两次注射。④预混胰岛素：根据病情需要，一般每日2次。短效胰岛素+中效胰岛素（如优泌林70/30、诺和灵30R、诺和灵50R））应于餐前20-30分钟皮下注射；超短效胰岛素类似物+中效胰岛素（如诺和锐30）应于餐前即刻皮下注射。注意预混胰岛素时注意每次使用前需摇匀。⑤基础胰岛素（如来得时）：一般每日一次，应在同一时间点皮下注射，不受进餐时间的影响。其它：新药肠促胰岛素艾塞那肽一般是早晚餐前注射，主要用于控制餐后血糖，应用时应注意适当清淡饮食。服药时间选择1非磺脲类胰岛素增敏剂如瑞格列奈、那格列奈等药物应在饭前5～20min内服用。由于该类药物起效快，且必须在有葡萄糖存在的情况下才能发挥作用，所以只有在进餐时才可以刺激胰岛素β细胞分泌胰岛素。如是在饭后半小时或餐后服用，将引起低血糖情况出现。2磺脲类降糖药包括格列齐特缓释片、格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等应在饭前30min服用。该类降糖药主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素发挥作用，建议格列齐特缓释片在早餐前服用。3阿卡波糖、优利波糖能够延迟和减少小肠内碳水化合物分解葡萄糖，使餐后血糖水平降低，该类药物应与第一口饭同服并嚼服效果最好。若在饭后或饭前服用，将起不到降糖的目的。.4二甲双胍类药物应在饭后口服，因为这类药物对胃肠道刺激较强，易引起恶心、呕吐、腹胀等肠道症状。5胰岛素增敏剂应在清晨空腹时服用，该类药物能够增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，能有效利用机体自身胰岛细胞分泌胰岛素，使体内葡萄糖迅速被细胞利用，达到降低血糖的目的，并且降糖作用可维持长达24h，患者每天只需服药1次就可控制血糖。糖尿病的治疗原则：1、糖尿病的教育与心理治疗，其主要目的是让糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何对待和处理糖尿病。2、糖尿病饮食治疗，使糖尿患者做到合理用餐，给糖尿病的其他治疗手段奠定基础。3、运动疗法，让患长者期坚持适量的体育锻炼，保持血糖水平正常和身体健康。4、糖尿病的药物治疗，在单纯饮食及运动治疗不能使血糖维持基本正常水平时，适当选用口服降糖药物或胰岛素，并根据临床需要，服用降脂、降压及其他药物，使患者维持全面正常状态。5、糖尿病病情的监测，使患者定期得到血尿等各项指标，心电图及眼底检查，以期仔细了解病情，指导治疗。案例男，40岁，口渴多饮多尿半年余。患者6个月前出现口渴，尿频量多，大便干燥，易饥，食量也倍于常人。曾在当地就诊，症状缓解不明显，遂来就诊。现患者口渴多尿，多食易饥。T：36.5℃，P：92次/分，R：18次/分，BP：110/85mmHg.神志清楚，形体消瘦，舌苔黄，脉滑实有力。尿酮阴性，尿糖（++）。空腹血糖13mmol/L.肝胆胰肾B超未见异常。辨病辨证依据：胃热偏盛，故大便干燥；上灼肺津，耗伤津液，故口渴；下耗肾阴，肾阴不足，阴虚火旺，上炎肺胃，终至肺燥、胃热、肾虚三焦同病，多饮、多食、多尿三者并见；舌苔黄，脉滑实有力，均为内热炽盛之象。西医诊断：2型糖尿病治疗原则：1.一般治疗：饮食控制、体育锻炼、自我检测血糖；2.口服降糖药治疗：硫脲类：小剂量开始，于餐前30分钟口服；双胍类；AGI；格列酮类等，亦可与胰岛素联合应用。3.胰岛素治疗：小剂量开始，逐步增加。