多发伤患者的评估及搬运

多发伤患者的评估及搬运弋矶山医院潘丽英主要内容：1、什么是创伤?什么是多发伤?2、创伤分类如何?3、如何进行评估？4、急救的护理？5、转运途中的搬运护理。一、创伤概述创伤:是指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后引起的组织结构的破坏。如工伤事故、交通意外等导致的皮肤、软组织破损、出血、脏器破裂、骨折、关节脱位等。手术也是创伤，是一种特殊的创伤。开放性损伤１、按伤口是否开放分闭合性损伤冷武器伤火器伤２、按致伤原因分类烧伤、冻伤冲击伤、化学伤放射损伤、复合伤创伤的分类：颅脑损伤頜面部伤３、按致伤部位分类胸、腹部伤骨盆部伤脊柱脊髓伤四肢伤单发伤４、按受伤组织与器官的多、寡分多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。多发伤多发伤的特点：（1）应激反应重、伤情变化快、死亡率高（2）伤情重、休克发生率高（3）严重低氧血症（4）容易漏诊和误诊（5）伤后并发症和感染发生率高注意：多发伤应与多处伤、复合伤、联合伤的概念相区别:多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。复合伤：指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤：指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。（一）伤情评估一、危及生命的伤情评估（1）气道是否通畅：查看口腔内有无异物或舌后坠。（2）检查呼吸情况：通过观察、听和感觉来评估。是否有通气不良、有无鼻翼煽动、胸廓运动是否对称、呼吸音是否减弱。（3）检查脉搏，观察循环情况：了解出血量多少，观察血压、脉搏，以判断是否休克。（4）中枢神经系统情况：意识状态、瞳孔大小、对光反射、有无偏瘫或截瘫。二、全身病情评估•在紧急处理后，生命体征平稳的情况下，应及时进行全身检查，对伤情做出全面估计。检查评估顺序可参考：CRASHPLAN方案，即：C—心脏R—呼吸A—腹部S—脊髓H—头颅P—骨盆L—四肢A—动脉N—神经•应详细采集病史，了解受伤原因和经过，并进行各种特殊实验检查和影像诊断，根据以上评估，确立损伤救治的先后顺序。按创伤的严重程度及轻重缓急处理顺序分：（一）危重伤（二）重伤（三）轻伤（一）危重伤常见于窒息、内脏大出血、伴有休克的腹内脏器伤、颅脑伤合并颅内血肿或脑疝形成、张力性气胸等。生命体征表现：呼吸＜１０次／分或＞３５次／分毛细血管充盈时间＞２秒脉率≥１２０次／分或＜５０次／分意识障碍严重（二）重伤生命体征稳定，需手术治疗，但可以在一定时间内做好术前准备及适当检查，可力争在伤后１２小时内急救处理者。此类伤员须严密观察，防止因处理不及时而转为危重伤员。（三）轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后１２小时处理。三、确立多发伤的诊断:凡因同一致伤因素致下列伤情两条以上定为多发伤。（1）颅脑损伤：颅骨骨折、伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿，脑挫伤，颌面部骨折（2）颈部损伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤（3）胸部损伤：多发性肋骨骨折，血气胸，肺挫伤，纵隔、心、大血管和气管损伤，隔疝（4）腹部损伤：腹内出血，内脏伤，腹膜后大血肿（5）泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，阴道破裂，子宫破裂（6）各部位骨折1）骨盆骨折伴有休克2）脊椎骨折伴有神经系统损伤3）上肢肩胛骨、长骨干骨折4）下肢长骨干骨折（7）四肢广泛撕脱伤（二）急救护理•对多发伤患者的抢救必须迅速、准确、有效，包括现场急救、转送、急诊室的救治。1、脱离危险环境：抢救人员应将伤员迅速安全脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。2、解除呼吸道梗阻：呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的原因。应及时清除口咽部的血块、呕吐物及分泌物，牵出后坠的舌或托起下颌，置伤员于侧卧位，或头转向一侧，保持呼吸道通畅。现场救护3、处理活动性出血：控制明显的外出血是减少现场死亡的最重要措施。最有效的紧急止血法是：加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将受伤部位抬高，以控制出血。4、解除气胸所致的呼吸困难：对开放型气胸应迅速用厚层无菌敷料、毛巾等严密封堵伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。如伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时可用棉垫加压包扎。如有张力性气胸、呼吸困难、气管明显向健侧移位者，应迅速于患侧胸壁第2肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压。5、伤口处理（包扎与止血）伤口用无菌敷料覆盖，也可暂时用洁净的布类物品代替覆盖，再用绷带或布条包扎。如创面中有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织禁忌回纳伤口内，以免加重损伤和将污染物带入伤口深部。伤口内如有异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。6、保存好断离肢体：应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存。切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。7、抗休克：主要措施为迅速临时止血，输液扩容和应用抗休克裤。转送医院途中需实施抗休克治疗。7、现场观察：目的：是了解伤因、暴力情况、受伤的详细时间、受伤时体位、神志、出血量等，以便向接收救治人员提供伤情判断以指导治疗。2、转运途中的搬运护理运送条件要求：•力求迅速，尽量缩短途中时间，做好途中救护的抢救器材、药材、物品准备，保证途中抢救工作不中断。•应根据不同的伤情选择•一般创伤伤员取仰卧位；•颅脑伤、颌面部位应侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；•胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难；•腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；•休克病人取仰卧中凹位。伤员体位：1、一位救护员徙手搬运：2、两位救护员徙手搬运3、三人或四人徙手搬运4、器械搬运搬运的方法1、一位救护员徙手搬运：（1）扶持法适宜清醒伤患者。没有骨折，伤势不重，能自己行走的患者。救护者站在伤者身旁，将其一侧上肢绕过救护者颈部，用手抓住伤员的手。另一只手绕到伤员背后，搀扶行走。(2)背负法：适用老幼、体轻、清醒的伤患者。救护者背朝向伤员蹲下，让伤员将双臂从救护员肩上伸到胸前，两手紧握。救护员抓住伤员的大腿，慢慢站起来。如有上、下肢，脊柱骨折不能用此法。•(3)拖行法：适用于体重、体型较大的患者。自己不能移动，现场又非常危险需要立即离开时，可用此法。非紧急情况下，勿用此种方法，以免造成伤者另一次的伤害，加重伤害。救护者抓住伤员的踝部或双肩，将伤员拖出现场。如伤员穿着外衣，可将其钮扣解开，把伤员身下的外衣拉至头下，这样拖拉时，可使伤员头部受到一定保护。拖拉时不要弯曲或旋转伤员的颈部和后背。适于年幼伤者，体轻者没有骨折，伤势不重，是短距离搬运的最佳方法。救护者蹲在伤员的一侧，面向伤员，一只手放在伤员的大腿下，另一只手绕到伤员的背后，然后将其轻轻抱起。伤员如有脊柱或大腿骨折禁用此法。④抱持法：2、两位救护员徙手搬运：适用清醒伤患者，能用一臂或双臂抓紧救护员的伤患者，两名救护者面对面各自用右手握住自己的左手腕。再用左手握住对方右手的手腕，然后，蹲下让伤员将两上肢分别放到两名救护者的颈后，再坐到相互握紧的手上。两名救护者同时站起，行走时同时迈出外侧的腿，保持步调一致。①轿杠式：适用体弱而清醒的伤患者。两名救护者面对面蹲在伤员的两侧，分别将靠近伤员一侧的手伸到伤员背后握住对方的手腕。各自将另一只手伸到伤员的大腿中部（膕窝处），握住对方的手腕。同时站起，行走时同时迈出外侧的腿，保持步调一致。②椅托式：适于清醒伤患者，双足受伤者。（由于此法简便省力，常在运动会将被采用）③双人扶腋法：适于意识不清的伤患者移上椅子、担架或在狭窄地方搬运伤者。两名救护者，一人站在伤员的背后将两手从伤员腋下插入，把伤员两前臂交叉于胸前，再抓住伤员的手腕，把伤员抱在怀里，另一人反身站在伤员两腿中间将伤员两腿抬起。两名救护者一前一后地行走。④双人拉车式：3、三人或四人徙手搬运：三人或四人平托式：适用于脊柱骨折的伤者。三名（或四人）救护者站在伤员未受伤的一侧，分别在肩、臀和膝部。同时单膝跪在地上，分别抱住伤员的头、颈、肩、后背、臀部、膝部及踝部。救护者同时站立，抬起伤员，齐步前进，以保持伤员躯干不被扭转或弯曲。三人平托法保持水平位置佩戴颈托脊柱骨折正确搬运方法脊柱骨折不正确搬运方法4、器械搬运：担架的搬运既省力又方便,是常用的方法。适于病情较重，不宜徙手搬运，又需要转送远路途的伤员。常用的担架有：帆布折叠式担架，此担架可适于一般伤员的搬运。不宜运送脊柱损伤的伤员。若要使用，必须在帆布中加一块木板。另一种是组合式（铲式）担架适于不宜翻动的危重伤员。帆布折叠式担架铲式组合式特殊伤员的搬运方法腹部内脏脱出的伤员：伤员双腿屈曲，腹肌放松，防止内脏继续脱出脱出的内脏严禁送回腹腔，防止加重污染。可用大小适当的碗扣住内脏或取伤员的腰带做成略大于脱出内脏的环，围住脱出的脏器，然后用三角巾包扎固定。•包扎后取仰卧位，屈曲下肢，并注意腹部保温，防止肠管过度胀气。•骨盆损伤的伤员：骨盆损伤应将骨盆用三角巾或大块包扎材料作环形包扎后，送时让伤员仰卧于门板或硬质担架上（临床上多使用的新型滑板），膝微屈，下部加垫。•脊柱损伤的伤员：搬运时，应严防颈部和躯干前屈或扭转，应使脊柱保持伸直。颈椎伤（骨折）的伤员，应由3—4人一起搬运，1人专管头部的牵引固定，保持头部与躯干部成直线，其余3人蹲在伤员同一侧，2人托躯干，1人托住下肢，一齐起立，将伤员放在硬质担架上，然后将伤员的头部两侧用沙袋固定。或用颈托（临时颈托也可），肩部略垫高，防止头部左右扭转和前屈、后伸。胸、腰椎骨折的伤员：•先将一块木板（长度和宽度可容伤员俯卧）平放在伤员一侧，然后由3-4人，分别扶托伤员的头、肩、臀和下肢，动作一致，把伤员抬到或翻到硬木板上，使伤员俯卧位，胸上部应稍垫高并要取出伤员口袋内的硬东西，然后，用三至四根布带（三角巾）把伤员固定在板上。•搬运胸、腰椎伤伤员时，三人或四人平托式，3人同时在伤员右侧，1人托住肩背部，1人托住腰臀部，1人抱住伤员的两下肢，同时起立将伤员放到硬质担架上。开放性气胸伤员：•首先应严密地堵塞伤口，用三角巾悬吊固定伤侧手臂，再用另一条三角巾围绕胸部加以固定。•搬运时伤员应采取半卧位并斜向伤侧，迅速运送医院。•昏迷伤员：使患者侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物引流。•颅脑损伤的伤员：颅脑损伤（包括脑膨出）搬运时伤员应向健侧卧位或稳定侧卧位，以保持呼吸道通畅，头部两侧应用衣卷固定，防止摇动并迅速送医院。颌面伤的伤员：•伤员应采取健侧卧位或俯卧位，便于口内血液和分泌液向外流，保持呼吸道的通畅，以防止窒息。•颌面伤用一条三角巾折成带状，包下颌绕头上，在头顶打结，若伴有颈椎伤时，应按颈椎伤处理。身体带有刺入物的伤员：•先包扎好伤口，固定好刺入物，方可搬运。应避免挤压、碰撞。•刺入物外露部分较长时，要有专人负责保护刺入物。•途中严禁震动，以防止刺入物脱出或深入。转送过程中注意：•担架运送时，伤员头部在后，下肢在前，以便观察伤员面色、表情、呼吸等病情变化；•飞机转运时，体位应横放，以防飞机起落时头部缺血；车速不宜太快应减少颠簸。病情观察：•注意伤员的神志、瞳孔对光反射、生命体征的变化，面色、肢端循环、血压、脉搏，如发现变化应及时处理。•并保持输液通畅；•留置尿管观察尿量；•评估休克状况。（三）急诊室救护有些危机生命的多发性创伤，需在急诊室完成救命手术或抢救处理。手术应在抢救生命、保存脏器和肢体的基础上尽可能的维持功能。1、抗休克：尽快建立静脉输液通道，最好用多处静脉输液。补充有效循环血量，可加压输入平衡盐、右旋糖酐、血浆、全血等。2、控制出血：可在原包扎的外面再用敷料加压包扎，并抬高出血肢体。对活动性较大的出血应迅速钳夹止血，对内脏大出血应进行手术处理3、胸部损伤的处理：胸部开放型创口，应迅速用各种方法将创口暂时封闭，张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。4、颅脑损伤的处理：有颅脑损伤者，应注意防止脑水肿。可用甘露醇、50%葡萄糖、地塞米松或甲波尼松，并局部降温。防止呕吐物误吸，一旦明确颅内血肿，应迅速钻孔减压。5、腹部内脏损伤的处理：疑有腹腔内出血时，应立即行腹腔穿刺术、B超探查。并尽快输血，防止休克，做好术前准备，尽早