于--阿片类止痛药管理及应用趋势2

1阿片类止痛药应用管理及发展趋势华中科技大学同济医学院同济医院肿瘤中心于世英同济肿瘤阿片类止痛药阿片类药物－－－昀古老、昀有效的止痛药阿片“成瘾”恐惧----普遍存在同济肿瘤阿片类止痛药应用及管理发展趋势z临床应用需求z供应及管理同济肿瘤临床应用需求z约90％癌痛可以通过药物、非药物和抗肿瘤综合治疗得到有效控制药物是治疗癌症疼痛昀主要的手段同济肿瘤癌痛缓解强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物±非阿片类镇痛±辅助药物疼痛持续或加重非阿片类药物±辅助药物疼痛发生321WHO癌症疼痛三阶梯治疗原则同济肿瘤2阿片类止痛药的特殊优势同济肿瘤止痛作用强长期用药无器官毒性作用无封顶效应阿片类止痛药特点止痛作用＞＞＞非阿片类止痛作用于CNS(大脑脊髓)阻断和限制疼痛信号传递作用方式与人体内啡肽相同同济肿瘤止痛作用强阿片类止痛药特点中枢性镇痛作用的机制对胃肠、肝、肾器官无毒性作用同济肿瘤长期用药无器官毒性作用阿片类止痛药特点增加用药剂量，止痛效果随之提高止痛治疗的用量无极限剂量免除对“过早”使用阿片类止痛药的担忧同济肿瘤无封顶效应阿片类止痛药特点阿片类药在癌痛治疗中的地位“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此国际麻管制局（INCB）强调必须保证止痛治疗的阿片类药品供应。”(WHO国家麻醉药品供应管理平衡原则，2000年)同济肿瘤癌症姑息治疗任务及实施同济肿瘤第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日内瓦）通过癌症预防与控制决议（EB114.R2号）提出：全球癌症不断增加，成为日益严重卫生危机WHO敦促：各国制定癌症预防控制战略发展中国家改进癌症预防措施更好早发现及治疗加强癌症姑息治疗31.可预防的癌症：避免/减少接触危险因素，防癌症发生2.可早诊治的癌症：减少误诊和确保适宜治疗，增加存活、减少死亡和提高QoL；3.可能治愈或显著延长生存的播散性癌症：提供适宜医疗以增加存活、减少死亡和提高QoL4.晚期癌症：加强缓解疼痛和其它症状,提高患者及家庭QoLWHO2004EB114/SR/5WHO建议各国根据癌症种类制定防治目标：癌症姑息治疗任务及实施同济肿瘤第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日内瓦）WHO癌症预防和控制策略：确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用；对疗效高的癌症，可通过治愈或延长生命而受益大多数癌症患者需要姑息治疗癌症姑息治疗任务及实施同济肿瘤第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日内瓦）WHO癌症预防和控制策略：•姑息治疗不仅涉及缓解疼痛，而且涉及从诊断、整个病程到生命结束丧亡对患者及家庭给予精神和社会心理支持•无论治愈可能性如何，姑息治疗可提高患者及家庭QoL•姑息治疗可以提供既简便又经济的医疗服务例:口服吗啡治疗中重疼痛有效价廉,但因知识教育不足及过度管制，导致即使资源充裕，患者仍难获得足够止痛及姑息治疗Total135.30COX-252.94OtherNSAIDs65.98Tramadol16.38Total173.32Propoxyphene28.94Hydrocodone91.83Oxycodone28.95Codeine*22.61Dihydrocodeine0.32Pentazocine0.67Total13.03Morphine3.67Fentanyl4.35Meperedine1.78Hydromorphone.77Methadone1.66Allothers.08*IncludesFiorinalwithcodeinecombinationsSource:IMSHealth’sNationalPrescriptionAudit(NPA)RetailPhcy.,LTC&M.O.NumberofAnalgesicPrescriptions:UnitedStatesest.2002(millions)WHOStepladder阿片类止痛药90年代全球医用消耗同济肿瘤显著增加：吗啡＋2.47倍芬太尼＋10.44倍氢可酮＋3.86倍羟考酮＋1.56倍美沙酮＋2.25倍可待因＋13%右丙氧酚＋78%显著减少：哌替啶阿片类药给药途径67%癌痛病人更换用药途径70%通过更换用药途径获益首选途径:高效、无创、安全、方便、经济同济肿瘤阿片类止痛药4同济肿瘤芬太尼PCA电渗透皮贴剂芬太尼骨架扩散型透皮贴剂吗啡直肠栓剂羟考酮控释片羟考酮直肠栓剂芬太尼粘膜含剂氢吗啡酮缓释片24小时长效吗啡缓释剂实用安全滥用风险低阿片类药新剂型及新品种麻醉药品管理宗旨：保障合法需求防止非法滥用同济肿瘤阿片类药供应与管理问题：医用消耗量显著增加，种类及剂型增加供应管理难度增加流弊风险增加阿片类药消耗量增加并未增加药物滥用危险药物滥用警告网络(DrugAbuseWarningNetwork,DAWN)回顾性分析1990-1996年全美阿片类药医疗用药与滥用药物滥用定义:具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下的使用。同济肿瘤阿片类药供应与管理调查滥用药物：阿片类止痛药（５种强阿片类药）非阿片类止痛药酒精类药物非法药物（海洛因等）镇静催眠及其它同济肿瘤阿片类药供应与管理DAWN阿片医用量(1990至1996使用增长比率）59%1168%23%19%-35%-200%0%200%400%600%800%1000%1200%IncreaseRatiofrom1990to1996MorphineFentanylOxycodoneHydromorphoneMeperidineDAWN(滥用报告例数及变化率)品种1990年1996年变化率％占总体％吗啡838865+30.01芬太尼5924−590.003羟考酮45263190−290.35氢吗啡酮718609−150.067哌替啶1335806−390.0895DAWN总上报滥用例数的药物分类%(1996，总数=907561)3.88.618.333.236.10510152025303540percentageoftotalmentionsin1996OpioidanalgesicsNonopioidanalgesicsAlcoholincombinationwithotherdrugsIllicitdrugsOtherdrugs麻醉药品管理宗旨：保障合法需求防止非法滥用同济肿瘤阿片类药供应与管理措施：法规、教育美国管控药品定义：可能滥用或可能产生依赖的药品。管控药品分类：I类为高依赖性，无医疗用途的药品；V类为低依赖性，有医疗用途，不需处方。吗啡、芬太尼等阿片类止痛药属于II类管控药品特点：管控药品销售流通全过程需严格备案及文字书面记录同济肿瘤阿片类药供应与管理美国管控药品管理体系：1.美国FDA2.美国司法部（CSA）3.美国禁毒署（DEA）4.药物滥用警告网络系统(DOWN系统)同济肿瘤阿片类药供应与管理美国FDA：法律及使命---各州生产销售药品必须保证有效、安全、标签内容准确及必要的警示。工作任务：决定药品是否为处方药品；批准新产品及用法；审查药品说明书及标签；上市后监测产品；决定是否撤回上市药品。同济肿瘤阿片类药供应与管理美国管控药品管理体系•美国司法部（CSA）：联邦政府1970年通过防止药物滥用法案•药物滥用警告网络系统(DOWN系统)：收集各医院急诊室发现的药物滥用病人资料同济肿瘤阿片类药供应与管理6美国禁毒署（DEA）：DEA下属于司法部职责：防毒品滥用，防管控药品流弊，防非法买卖毒品。管理：与FDA合作（任何药品上市需FDA批准）对管控药经营记录不全者，吊销经营执照及资格裁决大错误罚款（$2500，法庭裁决）提供证据管理注册药师、医生、销售及阿片流通全过程注册有权检查任何一地点、任何一药师、任何一药店。同济肿瘤阿片类药供应与管理管控药品管理体系对医师和药师的管理DEA对阿片类药关键性管理措施：222表格：文字记录库存、接收药品、发药。处方：普通处方但需医生DEA注册号处方复印送DEA药师核查处方真实性大多就近取药，但可跨州带处方取药不允许用同一张处方重复配药处罚：视情节轻重决定，从罚款到入监狱不等非法买卖及非法获药为严重犯罪同济肿瘤阿片类药供应与管理管控药品管理体系对医师和药师的管理FDA管理的关键措施：•要求新药申请书有药物滥用风险等特殊资料(厂家自选管控级别，FDA协助准备材料递交DEA，管控级别由DEA裁定)危机管理；•管理药品说明书及标签；•监控厂家宣传资料是否超越说明书内容和警示•医生不应因药品有滥用可能，而拒绝向需要治疗的病人处方有效药品。同济肿瘤阿片类药供应与管理管控药品管理体系对医师和药师的管理DEA执照申请：行医执照+注册医疗工作单位(无工作年资限制)更新执照：每３年更新，向DEA缴费，资格审查管理：医生按说明书处方，但药品被滥用，谁负责？强阿片类药说明书标明药品有滥用可能病人负责：用别人的处方取药/病人卖药接受别人给的药药房联网避免病人在不同药房频繁取药同济肿瘤阿片类药供应与管理管控药品管理体系对医师和药师的管理药师资格及职责：资格：通过考试获注册资格，定期审核更新注册证书职责：阿片类药收货、发药、保存及所有相关记录（记录保存至少２年）注：检查处方编号及医师处方资格药师在发药处方签名、记录时间和剂量强阿片处方单次生效/不接受口头处方阿片复方制剂可接受口头处方同济肿瘤阿片类药供应与管理ShareDistributionCenterWholesalers33warehousesPharmacies(7000points)Hospitals/BuyingGroupPatientsPartofJOIDistributionOptions加拿大7同济肿瘤阿片类药供应与管理WHO:1982年成立癌痛治疗专家委员1986年《癌症疼痛治疗》第一版简称癌症三阶梯止痛治疗原则原则：口服用药;按时给药;按阶梯给药;个体化给药;注意个体细节1996年《癌症疼痛治疗》第二版1998年《儿童癌症疼痛及姑息治疗》2000年《国家麻药品管制政策平衡原则》我国麻醉药品管理现状：推行WHO三阶梯原则1990年我国开始推行WHO癌痛三阶梯止痛原则1991年卫生部颁布推行三阶梯止痛原则通知1992年卫生部与WHO专家合办骨干培训班1999年《癌症患者三阶梯止痛治疗指导原则》修订版2002年《癌症患者三阶梯止痛治疗指导原则》第二版1990~推行WHO三阶梯原则学习班及研讨会千余场次同济肿瘤阿片类药供应与管理药品供应及管理方面障碍１.镇痛药品种还不能充分满足临床需要２.患者获取阿片类镇痛药不够方便３.镇痛药品的费用较高，难以承受长期治疗４.部分常用镇痛药未列入基本保险用药5.过度担心镇痛药“成瘾”，滥用及流弊，忽视保障镇痛药合理医疗用药同济肿瘤阿片类药供应与管理我国麻醉药品管理现状：1、我国是世界上麻醉药品生产主要国家之一近五年内全球连续生产过麻醉药品的国家，包括中国共有28个国家。报告生产4种以上麻醉药品的国家包括中国共有28个国家。同济肿瘤阿片类药供应与管理2、与发达国家相比，我国阿片类药医用消耗量较小且用药结构不合理。用量:吗啡占全球医疗消耗量的0.8%可待因占全球医疗消耗量的2.7%度冷丁占全球医疗消耗量的17%芬太尼占全球医疗消耗量的0.5%同济肿瘤阿片类药供应与管理用药结构:我国度冷丁消耗量居世界第2位(仅次于美国)，我国人均吗啡消耗量相对较小。(2002年吗啡消耗量在96个国家中居第13位)长期慢性疼痛不提倡使用度冷丁（WHO三阶梯止痛指导原则中重度疼痛推荐使用吗啡）长期慢性疼痛提倡使用长效制剂。同济肿瘤阿片类药供应与管理8政策调整：麻醉药处方剂量1987年：注射剂≤２日常用量,片酊剂≤３日常用量连续使用不得超过7天(国务院,１９８７）1994年：处方一次≤5日量(卫药发１９９４第８号)晚期癌症病人用量医生根据病情开处方1998年:癌痛镇痛用吗啡不受药典吗啡极量限制国药管安(1998)160号1999年: