04 诊断学 常见症状 课件

常见症状长治医学院和平医院张梅香一．症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。二．体征：医生或其他人客观检查到的改变。发热(Fever)发热(Fever)概念：正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异正常人一般为36〜37℃左右。24小时内体温波动范围一般〈1℃，下午〉上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。老年人稍低于年轻人。二、发生机制1、致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源内源性致热源体温调节中枢微生物病原体及其产物炎性渗出物及无菌坏死组织抗原抗体复合物类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源：IL-1、肿瘤坏死因子、干扰素等通过血脑屏障发热通过激活白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热散热2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、病因与临床分类1.感染性发热*各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等体温调节中枢功能失常：中枢性发热，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。四、临床表现1.发热的分度低热37.3〜38℃中等度热38.1〜39℃高热39.1〜41℃超高热41℃以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期：产热〉散热骤升型：体温几小时内达39〜40Ċ或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。（2）高热期：产热=散热体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期：散热〉产热骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。五、热型及临床意义发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型（fevertype）。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。1.稽留热（continuedfever)体温恒定地维持在39〜40℃以上的高水平，达数天或数周。24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热1234567891011121314151617天数2、驰张热（remittentfever)又称败血症热体温常在39℃以上波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。4039383736驰张热C1234567891011121314151617天数3、间歇热(intermittentfever)体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间歇热C1234567891011121314151617天数4、波状热(undulantfever)体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。4039383736波状热C1234567891011121314151617天数5、不规则热(irregularfever)发热的体温曲线无一定规律。常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1234567891011121314151617天数注意由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。六、伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。六、伴随症状皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴随症状七、问诊要点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。5.诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。七、问诊要点水肿(edema)长治医学院和平医院张梅香人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿定义水肿定义全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。发生机制毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织液发生机制血管组织间隙毛细血管内静水压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织液胶体渗透压水肿病因心源性肾源性肝源性营养不良性其他全身性水肿局部性水肿全身性水肿——心源性有效循环血量肾血流量继发性醛固酮肾小管重吸收钠钠、水潴留静脉压水肿伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度特点：1、先出现于身体下垂部位2、呈对称性、凹陷性3、颜面部一般不水肿全身性水肿——肾源性大量蛋白尿低蛋白血症钠、水潴留血浆胶体渗透压水肿特点：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展至全身。伴随症状：低蛋白血症、高脂血症、尿液改变、高血压、肾功能减退球管失衡肾实质缺血醛固酮增加全身性水肿——肝源性肝脏合成减少低蛋白血症血浆胶体渗透压水肿伴随症状：肝功能减退门脉高压门静脉压力肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少肝源性水肿大量腹水肝掌全身性水肿——营养不良性低蛋白血症维生素B1缺乏血浆胶体渗透压水肿组织压降低特点：水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重全身性水肿——其他•经前期紧张综合征：经后好转•粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。•药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等•特发性水肿：原因不明，多见于妇女。•妊高症、硬皮病、皮肌炎等局部性水肿由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。伴随症状一．伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。二．伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。三．伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。四．与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。五．伴消瘦、体重减轻见于营养不良。咳嗽与咳痰（cough&expctoration)长治医学院和平医院张梅香咳嗽与咳痰保护性反射动作病理现象咳嗽发生机制刺激（耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢运动神经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳嗽病因1、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心衰；肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。咳痰一．病态现象二．正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润三．炎症时多种成份混合成痰四．呼‍吸道感染和肺寄生虫病时五．肺淤血和肺水肿时临床表现1．咳嗽的性质干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。临床表现2．咳嗽的时间与节律突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或肿瘤压迫气管、支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰、肺结核。临床表现3．咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神经。金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭者。临床表现4．痰的性状和量痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等急性呼吸道炎症时痰量较少支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多，且排痰与体位有关痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑临床表现4．痰的性状和量脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌伴随症状发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。问诊要点发病年龄、性别咳嗽程度、音色咳嗽伴随症状咯血(hemoptysis)长治医学院和平医院张梅香咯血定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。注意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别上消化道出血引起的呕血鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闻、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰病因支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓塞等。其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气管支气管子宫内膜异位症支气管扩张症支气管肺癌肺部疾病：肺结核肺炎心血管疾病：二尖瓣狭窄血小板减少性紫癜白血病血友病再生障碍性贫血血液病：病因与机制肺结核咯血的主要原因肺结核出血机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出（痰中带血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂（大咯血）。病因与机制心血管疾病小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂临床表现年龄青壮年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等40岁以上，长期吸烟史：警惕支气管肺癌临床表现咯血量一．大量咯血：〉500ml/d或100-500ml/次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿二．中等量：100-500ml/d三．小量：〈100ml/d临床表现颜色和性状一．咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病二．铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎三．砖红色胶