输血不良反应的标准及应急处理措施

输血不良反应的标准及应急处理措施•输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来疾病不能解释的、新的症状和体征。•一、输血不良反应•输血不良反应按发生的时间分为即发反应（24小时内）和迟发反应（24小时后）。按免疫学分类，可分为免疫反应和非免疫反应（见表1）。输血不良反应分类•••（一）发热反应•输血引起的不良反应几乎有一半左右是发热反应。引起发热反应的原因很多，这里专指非溶血性发热输血反应（简称发热反应）。其定义是输血期间或输血后1～2小时内，受血者体温升高1℃以上，并以发热和寒战为主要临床表现，而且能排除溶血、细菌污染、严重过敏等原因引起的发热。•引起非溶血性发热性输血反应的原因很多，主要有免疫因素和非免疫因素两类，前者为多次输血或妊娠，受血者体内逐渐产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，可与供者的白细胞或血小板发生抗原抗体反应，引起发热；后者为热原所致，主要由污染热原质的非一次性采、输血器材引起，现已少见。•非溶血性发热性输血反应要与细菌污染性输血反应鉴别，二者虽然都有发热，但前者停止输血，经对症处理病情很快缓解，血压多无改变；后者多有高热、休克、皮肤充血（暖休克）三大特征，停止输血并经对症处理无效，必须联合应用大剂量抗生素，积极抗休克治疗有望抢救成功。•（二）过敏反应•输入全血、血浆及血液成分制品（主要是血浆蛋白）后可发生过敏反应。轻者只出现单纯荨麻疹或颜面部血管神经性水肿（比较多见）；重者可发生会厌水肿、支气管痉挛、广泛性皮疹、过敏性休克等（比较少见）。•引起过敏反应的原因很多，主要有过敏体质的人，平素对某些物质过敏，对他人的血，特别是含有变性蛋白的血也会过敏；某些免疫球蛋白含有多聚体，这些多聚体进入病人体内可激活补体，产生血管活性物质，引起过敏反应；目前认为输血后产生的抗IgA抗体是引起严重过敏反应的主要原因，即某些受血者缺乏IgA，多次输血可刺激产生IgA抗体，再次输入含有IgA血液时，发生抗原抗体反应，引起严重的过敏反应。•轻度过敏反应口服或肌注抗组胺药物就很快好转；重度过敏反应需用肾上腺素、地塞米松等药物治疗，有休克者应积极抗休克治疗。有过敏史者输血前应口服抗组胺药物，选用洗涤红细胞。严重过敏反应者要输洗涤5次或6次的红细胞（常规只洗涤3次）。•（三）溶血反应•给受血者输入不相容的血液会引起急性或迟发性溶血性输血反应。前者多由ABO血型不相容输血引起，人为差错是其主要原因，以误认受血者身份最为常见；后者多由ABO以外血型不相容输血所致，以Rh血型系统不相容最为常见，临床上极易漏诊，输血前检查不规范是其主要原因。•急性溶血反应多在输血过程中发生，主要表现为畏寒、发热、腰背痛，贫血、黄疸、尿色深（酱油样或浓茶样），可导致昏迷、休克、心、肾衰。全麻病人只表现为伤口渗血不止和低血压。迟发性溶血反应多在输血后3～7天发生，表现为发热（多伴低热）、黄疸（柠檬黄）、输血后血红蛋白不升高，甚至下降。尿色正常（因血管外溶血居多，一般无血红蛋白尿）。•（四）细菌污染反应•这种不良反应是由于受到细菌污染的血液输入病人体内引起的。近年来，由于血小板的用量不断增多，而血小板必须在22℃保存，细菌比较容易生长，因此血小板输注引起的细菌污染反应有所增多，应引起足够重视。采、供血过程中有很多环节可以受到细菌污染，如：血袋破损、采血和成分制备无菌操作不严格、血液贮存温度过高或血液输注前在室温下放置过久、献血者本身有菌血症等。污染血液最常见的细菌是革兰阴性杆菌，其内毒素引起的高热、休克和皮肤充血是常见特征。有人称这类病人的休克为“暖休克”。•一旦怀疑细菌污染性输血反应应立即停止输血，保持静脉通路，联合应用大剂量抗生素抗感染，积极抗休克治疗。同时将血袋内剩余血液直接涂片找细菌，发现了细菌就是确诊依据。看不到细菌不能排除它的存在，应该做需氧菌和厌氧菌血培养，温度分别为4℃、22℃、和37℃。•这类反应虽然少见，但一旦发生常会致命，病人多死于DIC和急性肾功能衰竭。在采供血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。输血前仔细观察血液外观特别显得重要。如果血袋内的血液有凝块、溶血、较多气泡、颜色呈现不正常的紫色等则不应发出或输注，以策安全。•（五）循环超负荷•短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人循环或心脏的负荷能力，导致充血性心力衰竭和肺水肿。在输血过程中或输血后1小时内，病人突然发生呼吸困难、被迫坐起、咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、烦躁不安、紫绀、颈静脉恕张、两肺布满湿性罗音。抢救不及时，病人可迅速死亡。•一旦诊断输血引起的循环超负荷，应立即停止输血，争分夺秒地进行抢救。让病人半坐位，双腿不垂，吸氧，静脉注射西地兰及速效利尿剂。四肢轮流结扎止血带，每肢体结扎15分钟，以减少回心血量。如上述措施无效，则可考虑放血，放血量相当于输入的全部或部分血量。对于年老体弱、儿童及原有心肺疾患的病人以及所有慢性贫血病人要控制输血速度，尽可能不输全血以预防循环超负荷的发生。•（六）肺微血管栓塞•血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、细胞碎片、变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成所谓“输血后肺功能不全综合征”（又称肺微血管栓塞）。病人在输血过程中或输血后突然烦躁不安、呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。•肺微血管栓塞应重在预防，方法是：大量输血应选用保存期短（7天内）、含微聚物少的血液。如果缺乏7天内的血液，则应采用白细胞过滤器过滤后输注，亦可选用少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。•（七）酸碱平衡失调•大量输入保存时间过长的血液常有一时性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。由于保存血中的钾出自红细胞，输入体内后可返回新生的红细胞内，大量输血后一般很少引起钾中毒。但对已有高钾血症的病人（如挤压伤合并肾功能不全），应提高警惕。而另一方面，大量枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会出现低血钾。因此，对大量输血的病人，应根据血气分析和电解质测定结果进行适当处理。•过去认为每输保存血1000ml就应静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml，以预防枸橼酸盐中毒引起的低钙血症。现在认为大量输血引起的枸橼酸盐中毒比较少见，成人每输保存血液3000～5000ml才需要静注葡萄糖酸钙1.0g。•（八）输血相关性急性肺损伤•本病是由于输入含有与受血者白细胞抗原相应的抗-HLA抗体、抗粒细胞特异性抗体的全血或含有血浆的血液成分，发生抗原抗体反应，导致急性呼吸功能不全或非心源性肺水肿。发病率约0.02%，男女相等，与年龄无关。引起输血相关性急性肺损伤的抗体90%以上来自献血者，少数来自受血者。献血者往往是妊娠3次以上的妇女。•病人常在输血后1～6小时内突然发热、寒战、咳嗽、气喘、紫绀、血压下降，两肺可闻及细湿罗音，但无心力衰竭表现。X线检查可见双侧肺浸润。临床上如输血量不大或输血速度不是太快而发生酷似急性肺水肿的表现，应当想到本病的可能性。在排除输血所致支气管痉挛、肺微血管栓塞和循环超负荷后可以诊断为本病。••（九）输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）•TA-GVHD是输入含免疫活性淋巴细胞的血液后发生的一种致命性并发症。发病率为0.01%～0.1%，有人统计恶性淋巴瘤发生TA-GVHD为0.1%～2.0%，亦有报告强烈化疗及放疗病人TA-GVHD发生率高。据观察发现，本病发生于免疫功能正常的病人多为一、二级亲属间输血。•本病的发病机制是供者有免疫活性的淋巴细胞在处于免疫功能低下或受损的受血者体内植活、增殖，进而攻击和破坏受血者体内的细胞和组织，引起一系列病理症候群。TA-GVHD的发病与受血者的免疫状态、供者的HLA抗原及输入的淋巴细胞数量有关。•TA-GVHD一般发生在输血后2～30天（平均21天），多数在输血后1～2周发病，临床表现较为复杂，症状极不典型，缺乏特异性。主要受损的靶器官是皮肤、骨髓、肠和肝。其主要临床表现是上述靶器官受损引起的一系列症候群。•临床症状以发热和皮疹最为多见。•该病治疗效果极差，应重视预防。采用γ射线辐照血液是预防TA-GVHD的唯一可靠方法。除新鲜冰冻血浆、冷沉淀和冰冻红细胞外，临床输注的其余血液成分均需要辐照处理。同时要避免亲属间输血，尽可能不用新鲜全血，因为新鲜全血中所含免疫活性淋巴细胞数量最多。•（十）输血后紫癜（PTP）•此种反应罕见，大多数发生在妊娠过的妇女。输血后5～10天发病，起病急，有畏寒、发热、荨麻疹、皮肤瘀斑及其他部位出血。病因是受血者体内有血小板特异性抗体，即抗PIA1（抗HPA-1a）。白种人群中只有2.1%的人PIA1抗原阴性，我国人群中阴性者更少，加上本病为自限性疾病，发病5～10天后恢复，故报道较少。本病虽有血小板减少，但输注随机供者血小板无效。•正确治疗是类固醇药物加大剂量免疫球蛋白输注。必要时可输注PIA1阴性血小板，但要筛查到合适供者较费力。输血反应处理规范•一：临床医护人员发现输血患者出现输血不良反应后，应立即停止输血，更换输血管，用生理盐水维持静脉通道。立即报告值班医生或护士长，上报医务科。在积极处理的同时，要及时向输血科通报输血不良反应发生的情况，与输血科共同调查、分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理、治疗方案。患方提出异议时，经治医护人员应该与患方共同封存剩余血液、血袋及输血器材等，双方签字后由输血科保管备查。二：输血科工作人员接到临床输血不良反应报告后，应仔细询问患者所属病区、姓名、性别、住院号、年龄、血型、既往输血史、孕产史；疾病诊断、用药史、本次输血成分名称、输血量、患者输血后出现的临床症状与体征，认真填写《输血不良反应回报单》，与临床科室仪器确定初步的处置参考意见。•三：对于严重输血不良反应，输血科应指派具有相应资质的医生到临床进行会诊，协助临床查找原因及制定救治方案、观察处理疗效。并把处理情况汇报给医务科，如怀疑血液质量及细菌污染，应及时报告血液中心。•四：处理完患者后，及时将《输血不良反应回报单》及血袋仪器送输血科保存，输血科将输血不良反应进行登记，每月汇总分析后，报医务科保存备案。输血科及输血安全委员会要定期做分析及整改，以减少输血不良反应的发生。输血反应的处理急性（速发型）输血不良反应的处置•一：如果怀疑为溶血性输血不良反应，应立即停止输血并做以下工作•a、立即抽取受血者的血液加肝素抗凝、离心，观察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定。•b、核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单和全部有关记录，以验证受者和所输血液成分有无核对错误；•c、核对受血者及献血者ABO、RH（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与献血者标本及新采集的受血者血标本、血袋中剩余血标本，重测ABO、RH（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）；•d、留取输血反应后第一次尿送检（急性溶血性输血反应属血管内溶血，尿中有血红蛋白）。•e、必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。急性（速发型）输血不良反应的处置•一旦怀疑因血型不合引起的急性溶血性输血反应，应由临床医师为主积极治疗，治疗原则如下：•a、迅速补充血容量；•b、应用速效利尿剂；•c、应用多巴胺；•d、碱化尿液；•e、肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白；•f、有急性肾功能衰竭应进行透析治疗；•g、DIC的防治。急性（速发型）输血不良反应的处置•二：怀疑血液污染引起的输血不良反应应按以下程序处理：•a、观察血袋剩余血的物理性状；如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能；•b、取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌（阴性不能排除细菌污染）；•c、取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌细菌培养。•d、外周血白细胞计数，如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助。•e、一旦怀疑血液污染引起的输血不良反应，治疗原则如下：•1）、尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；