P波的识别与相关病例讨...

P波的识别与相关病例讨论——P波分析部分广西医科大学三附院南宁市第二人民医院陈有昌心律失常分析步骤：第一步：确定P波的有无及P波来源。第二步：P波与QRS波有无关系。第三步：确定P波有关的QRS是否合并差传或束支阻滞.与P波无关的QRS波来自哪里。正常情况下心电图P波清晰可见，有传导关系的P波在QRS之前或之后相对固定的部位，或有规律出现（顺传文氏或逆传文氏或成比例传导等）；无传导关系或部分无传导关系也有其特殊规律。诊断时可根据不同P波特征，如P波方向、规律性及P波与QRS的关系合理推测做出诊断。但部分患者的P波出现与一般患者不同，它常常隐藏QRS、T波、ST段不同部位，P波是否与QRS波有传导关系往往不好确定。因此，如何确定P波的有无、P波来源、性质，P波与QRS有无传导关系，如何排除干扰波，常常需要认真分析才能作出诊断。下面与大家一起来讨论有关P波识别这个问题。图1-1这幅图QRS时限0.08秒，前面4个QRS前有明确的窦性P波，平均心室率54次/分，后面一段为QRS相似的阵速，R-R整齐，心室率194次/分，如何找出这幅图的P波是诊断的关键。——（网友紫茎泽兰的图）图1-2红色箭头处可见T波与正常室上性下传的T波不一样，没有正常T波升支缓慢、降支陡峭的特征。考虑有一个P波重叠在该处而是T波变形——倒置的T波吃掉（抵消）升支的一部分，使原来缓慢上升的T波初始部分变平坦，后面部分变陡峭。图1-3食道导联清楚看出前四个T波变陡处有个P波，这个P波与前面的窦性P波不一致，R-P间期恒定约0.15秒，考虑逆传P波。阵速也是每个QRS后面均有形态一致、R-P间期恒定的逆行P波（左侧旁道逆传的P波？）。这就是T波升支变陡峭的原因。图2食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。——（网友鑫淼森焱垚的图）图3食道导联图显示ST段形态异常处是一个房性P波埋在那里所致。伴室内差异程度不同，逆行P波形态也有差别（见箭头处）。可以有两种解释：交界早搏二联律伴逆行P、房室结内双径路1:2传导。如考虑结内折返其R-P间期可达0.08s，在食道导联可以达到0.125s。——（网友和平图）图4-1网友冰冰的心电图，没有临床资料。图4-2V3、V4导联是食道心电图图4-3食道心电图显示房室分离图5-1这幅图QRS时限约0.12秒，心室率140次/分，除了II导联长条倒数第5个QRS前的R-R间期较长外，其它R-R间期基本整齐。如何确定这幅图的P波？这是诊断的关键。（来自网上交流——yoohoo的图片）图5-2本图II长导联倒数第5个QRS前有个明确的P波，P-R约0.25s。其它是否有P波就用这个QRS-T波群与其他QRS-T波群对比。经对比可见：①窦性P波下传的QRS及前一个QRS后的ST段与T波交界处形态光滑无切迹，而其他ST段与T波交界处有明显切迹，且与R波关系固定（R-P恒定约0.14s）。②胸导联与其它肢导联正向T波前的ST-T交界处均有类似情况。③窦性P波下传的T波顶部变尖考虑是一个房性早波，早搏下传后的ST段与T波交界处才出现明显切迹，可见逆行P是房早诱发的折返性心房回波。通过分析可以确定ST-T交界处的切迹是逆行P波。图5-3肢导联放大心电图及II长导联部分心电图。通过各个导联上下对比确定QRS后面的P波起、止点，这是确定P波性质的重要依据。这3条线那条比较符合实际？图5-4胸导联心电图及II长导联部分心电图。按照肢导联3种R-P间期画出逆行P波可能起点，那种P波起点符合实际情况？综合肢导联与胸导联逆行P`波起点划线后对P`方向及与T波形态的影响，我以为还是R-P0.14秒这种情况符合实际。这幅图的逆行P波属于特殊的逆行P波。通过这幅图的讨论让大家认识到宽QRS心动过速记录到诱发阵速的起始处的意义。图6-1这幅图每个长间歇后第一个P波可以明确为窦性P波，其它QRS前的P波是全是逆行P波吗？是反复心律的逆行P波还是心房下部（起源于冠状窦）的P波？——来自Holter网友图6-2以II导联为主，上下对照明确P`波的起点，确定是正向P还是倒置P。测量R-P`与P`-P`间期。图6-3标准导联+aVR导联放大图。标注出P波起点线。通过划分P波起点可以确定第4个QRS之前的P波不是倒置的P波，其它均是倒置的逆行P波。P`-P`间期与R-P`间期的确定，P`-P`基本一致，而R-P`差别0.08秒。通过以上P`波起点线、P`-P`间期与R-P`间期的确定，发现R-P`不恒定，P`-P`基本恒定，说明这些倒置的P波不是房室结内或房室折返形成的，而是房性早搏（连发或构成短阵房速）。这样图一，后面呈二联律的就是房早二联律，而非窦性反复心律。而且有两种房性早搏，图2-2II导联倒数第3个QRS前的P`波是正向的，其它提前的P`波是倒置的，来源不同。图7-110岁女孩心内膜垫修补术后心电图。这幅图有无下传的P波？为何不下传？——（来自：城里乡巴佬网友）。图7-2分析第一步：确定P波起始点，测量心房率为90次/分，心室率为81次/分。图7-3测量P-P与R-R间期，确定有无传导关系。通过确定P波起点及P-P间距，发现：①P`-P`差别最多不超过0.06秒，而R-R间期差别更小。说明P波与R波各有各的规律，符合房室脱节的心电图特征。②部分P波落在T波之后稍远的P2、P10及紧跟T波之后的P3、P11与在T波降支的P12应该下传或缓慢下传的均不下传，说明患儿同时存在房室传导阻滞（一度阻滞?）。诊断：心电图诊断：1、窦性心律。2、加速性交界逸搏心律。3、混合型房室脱节（干扰与阻滞并存）。图8-1这是前段时间在爱爱医上dyxdt的图，没有临床资料。图8-2分析：第一步：先找出明确的窦性P波（红色竖线部分）。第二步：再找出其它窦性P波的可能部位（蓝色竖线处）。第三部：确定P波与QRS有无关系。本图蓝色线条对上处（R3、R10、R11、R12起始处变宽钝处）符合P-P规律，从而确定是P波的一部分（半边P），自然这个P波与QRS无关，其QRS形态与窦性下传的不一致，也不符合差传条件（T-R远超过0.12秒），考虑室性搏动，由于其配对不等（蓝色方框处），有最大公约数（约0.62s)，考虑室性并行心律。综合以上分析这幅图诊断：窦性心律。室性逸搏心律并行心律伴短阵干扰性房室脱节。分析P波思路：先看有无明确的窦性P波，如有，不管落在哪里，应该符合P-P规律。如无P波或有多种P波，也应该有其各自的规：1）P波消失（房颤）：绝大多数R-R绝对不整齐，无规律可寻，QRS前无固定的心房波，或QRS起止处、或T波形态畸形，ST段或T-P段有不规则的颤动波。既往有房颤病史，复查R-R规则，心室率小于50次/分要考虑三度AVB，如治疗中R-R规则，心室率60次/分，考虑加速性交界性逸搏心律。2）如果部分P波不清楚，就按照能看清楚的窦性或房性P-P去测量可能出现P波的位置，确定有没有与QRS-T波群重叠的窦性、房性或交界性P波。特别注意QRS、T波有无露出可疑的半边P波，QRS、ST段或T波中有无P波重叠而出现的畸形（埋有P波），如电压增高或降低，小Q波、S波消失或加深等。3）逆行P波确定。房室或结内折返的心房回波-逆行P波，一般R-P间期恒定，偶见有规律的改变，如文氏型逆传等。心房下部的房性心律（逆行）P波一般R-P不恒定（在1分钟节律导联上判定较好）。折返性逆行P波可依据诱发折返的心搏特征与R-P间期长短来诊断。今晚的课就讲到这里谢谢大家