住院药师规范化培训

住院药师规范化培训——审方、处方点评北京积水潭医院甄健存审方（合理用药）发药（用药交待与指导）合理用药咨询处方点评药品质量监控麻醉药品/精神药品管理调剂药师应具备的能力药师调配技能Pharmacistallocateskills药师的调配工作是综合性实践性的工作，学习必须要理论联系实践。要在掌握药剂学和药理学的相关知识的基础上，熟悉药品调配的相关法律法规、调配流程（审核、调配、发药），掌握、了解药品调配的相关药学知识，与药学相关学科的知识。最终完成正确的理解和严格的审核处方、准确、安全的将药品提供给患者，专业的向患者解释处方的内容，对患者进行用药教育等。掌握：审核、调配、发药的岗位职责及操作规范，重点是高危药品、特殊人群、特殊剂型、毒麻药调配规范及注意事项熟悉：常用药品使用方法及注意事项、易混淆药品、TPN和细胞毒处方的审核；单剂量调剂的使用。了解：TPN和细胞毒药物的配制；了解自动化调剂设备。审方药师当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。药师应当对处方用药适宜性进行审核。处方包括医疗机构病区用药医嘱。《药事管理暂行规定》第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品。《处方管理办法》药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作。非药学专业技术人员不得从事药学技术工作。人才培养使用逐步与国际接轨。审方人员处方审核工作流程—门、急诊接收处方、就诊卡同时向患者问好↓审核前记、正文、后记是否清晰、完整（查处方，对科别、姓名、年龄）↓处方的合法性（注意医师的签名和处方权限，处方是否为经本院授权的医师所开具，所开药品是否超过该医师处方权限）↓药物是否需做皮试及过敏试验的结果↓处方用药与临床诊断的相符性↓剂量、用法的正确性↓选用剂型与给药途径的合理性↓是否有重复给药现象↓是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌↓年龄在14岁以下患者须使用儿童处方，药品用法用量、疗程应符合儿童用量的规定（其他特殊人群）↓其它用药不适宜情况出现用药不适宜时，拒绝调配。无不适宜情况即可开始调配告知医生，使其确认或重新开具处方记录并按照有关规定记录、报告。处方审核工作流程—门、急诊调配药师从电脑HIS系统中接收医嘱↓审核医嘱无用药不适宜后开始调配（其他同门诊药房处方调配流程）处方审核工作流程—病房药房病人姓名、年龄、病房，病床、病历号是否填写完整↓核对药名、规格↓核对处方中药品的数量（配方成分审核、包括脂肪与糖供给能量的配比、热氮比、溶媒适宜性数量等）↓离子浓度是否正确（Na+、K+＜150mmol/l、Mg2+＜3.4mmol/l、Ca2+＜1.7mmol/l）↓药物间的相互作用、配伍禁忌↓混合后的稳定性、放置时间处方审核工作流程—PIVAS药师应以“患者为中心”，按照安全、有效、经济的原则做好处方审核工作。必须做到“四查十对”，审核出的不合理处方或不适宜处方，要及时与处方医师沟通，协商解决，并做好相关记录。定期将相关审核信息记录总结，反馈给临床作参考。处方审核操作规范—总则门、急诊药房审核规范药师要审核医师处方的有效性，注意医师的签名和处方权限。根据国家的医疗保险政策，公费医疗政策，毒麻药限量规定审核处方的用量是否符合相关规定。权限管制的抗菌素等是否超过该医师处方权限。药师对处方的安全性和有效性有疑问时，要进行干预，与处方医师沟通并进行记录。急诊药房药师还要审核处方的时效性，急诊处方应当日有效，特殊情况不能超过3天，处方用量一般不超过3日量。处方审核操作规范—规范性审核住院药房审核规范药师在进行医嘱审核之前，必须先了解患者病情，掌握药品特性，发挥药师在合理用药中的作用。重点审核老年人、孕妇、儿童、肝肾功能障碍者的用药情况。重点审核高危药品的使用情况。需要单剂量包装的药品多为固体口服制剂，药师要审核口服药品的服药时间，口服制剂之间、口服制剂与注射剂之间的药物相互作用。其他同门诊药房审核规范处方包括医疗机构病区用药医嘱单——《处方管理办法》处方审核操作规范—规范性审核处方适宜性的审核（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定（皮试阴性、免皮试）；（二）处方用药与临床诊断的相符性（说明书批准的适应症）；（三）剂量、用法的正确性（对应适应症）；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象（同类药品、同一成份）；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。处方审核操作规范—适宜性审核——《处方管理办法》第35条处方审核实践（一）处方审核实践（一）处方分析：■处方未注明青霉素皮试结果，存在用药风险。■青霉素类药物为时间依赖性抗菌药物，且半衰期较短，仅为30分钟左右。因此，应采取一日多次给药的方案。药师建议：■嘱患者先行皮试■建议使用方法改为注射用氨苄西林钠舒巴坦钠2.25gbid处方审核实践（二）处方审核实践（二）处方分析：阿卡波糖为治疗糖尿病的药物，相关诊断缺失。处理方法：告知医师调整处方。处方审核实践（三）处方分析：克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加横纹肌溶解风险。处理方法：与医师沟通，调整处方。处方审核实践（三）处方审核实践（四）处方分析：缓释制剂通过捣碎进行鼻饲，不易使血药浓度维持在安全有效范围内，增加药物毒副反应的发生。处理方法：提示医师更换普通剂型药物。处方审核实践（四）处方审核实践（五）处方分析：骨化三醇是维生素D3的活性代谢物。阿法骨化醇是骨化三醇的类似物，其在肝脏羟化后即生成具有活性的1α,25-(OH)2D3。两药合用为重复用药。处理方法：告知医师，更改处方。处方审核实践（五）xxxx医院全肠外营养（TPN）配置单姓名：xx男78岁病历号：xx病房：xx配置日期药品名称规格单位用量20%力能注射液250Ml瓶250Ml8.5%乐凡命250Ml瓶500ml50%葡萄糖注射液250ml瓶400ml水乐维他支1支维他利匹特10ml支10ml15%KCL注射液10ml支50ml力肽100Ml100ml瓶100ml摆药：配置：核对：入液量：1310ml注：请于24h内输注完毕处方审核实践（六）处方分析：该处方kcl超量，会导致高钾血症。氯化钾浓度不应超过3.4g/L，即500ml液体中氯化钾不超过1.7g。15%10mlKCL含氯化钾量为：10×15%=1.5g，故一袋500ml液体中最高溶解1支15%kcl(10ml)。处理方法：拒绝调配，告知医师更改处方。处方审核实践（六）非甾体药物服用----年龄限制患者：男，12岁诊断：腰背痛药物：美洛昔康片7.5mg/QDNSAID儿童用药非甾体抗炎药儿童用药尼美舒利片(怡美力)可用-12岁以下禁用塞来昔布胶囊(西乐葆)没有在18岁以下人群中进行过临床研究氯诺昔康片(可塞风)年龄小于18岁者禁用美洛昔康片（莫比可、普利洛）儿童和年龄小于15岁的青少年禁用萘丁美酮片（瑞力芬）儿童应禁用双氯芬酸钾片（扶他捷）不推荐儿童以及14岁以下的青少年使用双氯芬酸钠肠溶片（扶他林）本品不得用于12月以下的婴儿双氯芬酸钠缓释片（迪克乐克）16岁以下的儿童不宜服用对乙酰氨基酚缓释片（泰诺林）不推荐12岁以下儿童使用本品布洛芬缓释胶囊（芬必得）未注明高蛋白结合率药物肝酶代谢药物高风险药物地高辛、茶碱、华法林、西咪替丁等氯化钾、氨基糖苷、胰岛素、吗啡等需重点审核的药物《处方管理办法》第36条规定药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。处方干预及改进方法不合理用药类型涉及药物举例所占比例%）超年龄用药左氧氟沙星用于18岁以下儿童；氯诺昔康用于15岁以下儿童28重复用药利复星与可乐必妥；盖三醇与阿法迪三13.0不恰当的联合用药格列齐特与格列奎酮；0号与吲哒帕胺；美洛昔康与尼美舒利；尼美舒利与氨糖美辛；氯诺昔康与尼美舒利24.0违反说明书中禁忌症用药高血压患者服用甘草酸二铵；孕妇服用5-单硝、倍他乐克5.0药理作用相互拮抗颠茄片与吗丁啉1.0适应症与用药不符便秘—蒙脱石；头痛--双氯芬酸钠乳胶剂4药物在体内发生相互作用辛伐他汀与伊曲康唑；5-单硝与西米替丁5.9常见不合理处方分析不合理用药类型涉及药物举例所占比例(%)超年龄用药依替米星用于18岁以下儿童；酮洛芬用于13个月儿童；左氧氟沙星用于16岁儿童30.9违反说明书中禁忌证用药12岁以下儿童使用替硝唑1.5溶媒用法不正确溶媒用量不正确醒脑静注射液30ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；克林霉素注射液0.6g溶于0.9%氯化钠注射液250ml中；氯化钾注射液20ml溶于5%葡萄糖注射液250ml中；依替米星注射用粉针0.2g溶于0.9%氯化钠注射液100ml19.1溶媒选择不正确维生素C注射液溶于氯化钠中；胺碘酮溶于氯化钠中。7.4重复开药泰诺林与泰诺感冒片合用；头孢呋辛与头孢克罗合用。不合理的配伍硝普钠注射液中加入胰岛素；丹参酮注射液中加入维生素C；香丹注射液中加入胰岛素；左氧氟沙星注射液中加入地塞米松注射液抗生素每日用药次数不对头孢唑林钠qd输入；头孢曲松钠bid输入；氨苄西林+舒巴坦钠qd输入。常见不合理处方分析处方干预登记表处方干预汇总认真负责的态度发现问题及时解决注意与患者和医生的沟通技巧提升专业知识、建立临床思维处方干预及改进方法处方点评处方法律性科学性经济性患者医师药师处方点评全球不合理用药现象普遍存在合理用药是国家药物政策的基本目标50%以上的药物涉及处方、配发或销售不当半数患者服药不当我国每年滥用抗菌药物导致800亿元医疗费用增长，致使8万病人因不良反应死亡国内外现状处方点评的必要性—国内外背景卫生部门号召WHO：尽快建立有效的监控体系，监测和促进药物合理应用卫生部：完善处方点评和不当处方公示制度健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作-《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估-《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）建立处方点评制度，对不合理用药及时予以干预-《处方管理办法》（卫生部令第53号）规范药品临床使用，提高合理用药水平-《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）处方点评的必要性—法规要求处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。《医院处方点评管理规范》实施：1.抽样方法和抽样率：门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率不应少于1%，每月点评出院病历绝对数不应少于30份。2.三级医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如血液制品、中药注射剂、抗菌药物等临床使用及超说明书用药、围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。3.处方点评工作应有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。《医院处方点评管理规范》结果：合理处方和不合理处方不合理处方：不规范处方用药不适宜处方超常处方1.无适应证用药2.无正当理由开具高价药3.无正当理由超说明书用药4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物《医院处方点评管理规范》常见超常处方无适应症用药、超适应症用药无指征使用抗生素、肿瘤辅助治疗无正当理由的大处方：药品品种多、随意