78淋病

郝医生优生优育系列讲座之第三十七讲淋病大家好，我是郝医生。上一讲我们一起探讨了男性的前列腺炎，从这一讲开始，与大家讨论性传播疾病中的几种常见病，主要是三种乙类传染病淋病、梅毒、艾滋病，再就是第一常见的非淋菌性尿道炎以及比较常见的尖锐湿疣。与前面讲过的大多数疾病不一样，性传播疾病的病原体基本上是单一的、明确的，因此，讲起来、治疗起来都简单的多。说到性病和性传播疾病，实际上它的概念是不一样的。性病是传统上的一种说法，是指通过性交传染的、具有明显生殖器损害症状的全身性疾病，也叫经典性病。在我国古代称性病为花柳病，意思是因“寻花问柳”乱搞两性关系而得来的疾病。经典的性病只包括梅毒、淋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿和腹股沟肉芽肿5种。而性传播疾病，简称STD，是指通过性接触可以传染的一组传染病。比如乙型病毒型肝炎，可以通过输血、手术检查、母婴传播等让人感染上乙肝病毒，还可以通过性交的精液、湿吻的唾液等传播给其他人，乙肝，就是性传播疾病；再比如，尖锐湿疣，可以通过密切接触感染，但感染以后，可以通过性行为来传播。这样，性传播疾病就比性病涵盖的范围大多了，经典性病有五种，而性传播疾病现在有30多种，比较常见的约12种。除上述的5种传统的性病之外，还有非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹病、生殖器念珠菌病、阴虱病、传染性软疣病、艾滋病等。性传播疾病是1975年WHO命名和修改的，在我国，是新范围老叫法，人们还是把STD称为性病。STD在很多国家中已构成了严重的社会公共卫生问题，艾滋病的出现，给许多国家社会经济的发展带来了巨大的消极影响，甚至已危及到某些民族和国家的生存。根据世界卫生组织的估计，全球每年新发可治愈的性病3.33亿，也就是说每天约有1百万人受到感染。目前，发病率居前4位的STD分别是滴虫病、衣原体、淋病和梅毒。WHO估计这四种疾病每年新发病例数分别为1亿7千万、8900万、6200万和1200万。STD不仅是医学问题，从流行传播上来说，更是一个社会问题。大家知道，新中国解放前，仅仅经典性病的五种疾病，就有患者1000多万。建国后，在第一代领导人的领导下，于1964年宣布我国大陆已基本消灭经典性病，取得了举世瞩目的成绩。但改革开放以来，窗子打开了，阳光进来了，苍蝇也进来了。1977年全国报告STD13例，1998年报告病例63万，到了2009年，卫生部报告病例42万，而世界卫生组织则估计我国每年新发性病病例1600万至2000万，这相当于我国报告数的40倍~50倍。2007年1月发表在国际著名医学杂志《柳叶刀》上关于梅毒的论文，引起了广泛的关注。这篇题为《中国的梅毒状况:来自全国监测系统的结果》的论文，由中国疾控中心研究人员和美国北卡大学科恩等人撰写，论文中公布的数据让很多中国人感到意外：1993年，每10万人中有0.2例确诊为梅毒，2005年，这个数值达到每10万5.7例，年增长率达到71.9％。2003年卫生部发布的性病疫情中梅毒有60654例，2008年上升到257474例，2009年梅毒病例有30万例。艾滋病也是具有同样的变化趋势。1985年6月，中国大陆地区首次发现艾滋病感染者，1994年，感染者数量是531例；1998年，累计数量是10676例；2009年，全国累计报告艾滋病病毒感染者32.6万，艾滋病病人10.7万，死亡5.4万。大家看到这个指数式增长的速度了吧。根据中国的《性病防治管理办法》，梅毒、淋病、艾滋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣和生殖器疱疹这八种性病，需做监测和疫情报告，但大家要看到，全国性病诊所几乎全面私有化承包，这种情况下，是有极多的数据漏掉的。STD正在中国大陆迅速蔓延，这是不争的事实，疾病流行谱也在不断改变，同样是不争的事实，卫生部重点管理和监测的性病应该顺势而为，不要100年不动摇，我认为，在性传播疾病范畴以内，滴虫病、念珠菌病、非淋菌性尿道炎、淋病、梅毒、尖锐湿疣这种顺序排位，应该是我国STD的前六位。而作为国家的卫生部，我国出台的《性病防治管理办法》中，性病诊断标准和处理原则以及推荐的治疗方案等，发挥了非常重要的临床意义，如果所有的疾病都由卫生部牵头这么来做，将把中国的医疗水平向前迈进一大步。而按照国家制定的防治管理办法，实际上常见的性病花费与现在的感冒门诊治疗花费是多不了多少的，性病也不是很多机构宣传的那么恐怖，大家只要规范治疗，高发的这些性病绝大多数都是可以完全治愈的。滴虫病、念珠菌病在前面的讲座中，我们都专门讨论过。这一讲，我们专门讨论淋病。淋病淋病是由淋病双球菌通过性交活动，引起的性伴侣之间以泌尿生殖系统粘膜化脓性感染为主的性传播疾病，也可侵犯眼睛、咽部、直肠和盆腔等处以及血行播散性感染。是世界上最古老、流行最广、发病率最高的性传播疾病之一。也是导致宫颈炎、尿道炎和盆腔炎的重要原因。淋病是需要申报和监测的乙类传染病，既然是传染病，我们都要讲它的病原体、传染源、传播途径和易感人群，所有的传染病的防治原则都是统一的，都是消灭传染源、切断传播途径、保护易感人群。那我们来看淋病的流行病学：一，流行病学1.病原体淋病的病原体是淋病双球菌，也叫淋球菌，革兰氏染色是阴性，也就是染色呈红色的，（淋球菌图片）卵圆形或肾形，成对排列，因此叫双球菌，与脑膜炎双球菌非常相似，直径约0.6~0.8um，不到1微米，常存在于多形核白细胞的胞浆内，人类是淋球菌唯一的自然宿主。这个细菌非常娇嫩，容易在潮湿、温度35℃～36℃、含二氧化碳的环境中生长，它是嗜二氧化碳的需氧菌，淋病的发病具有明显的季节性，每年7～10月份发病率最高，12～3月份发病率最低，就是因为夏季的潮湿和温度适于它的生长。淋球菌有菌毛、无鞭毛、无荚膜、不形成芽孢，自身不能运动，但因为有菌毛的存在，这个菌毛就像吸盘一样，使淋球菌可以粘附在敏感的组织细胞之上。淋球菌在潮湿的衣裤、毛巾、被褥中能生存18～24小时，而在50℃时仅存活5分钟。淋球菌最怕干燥，在干燥的条件下1～2小时就会死亡。在高温或低温条件下都容易死亡，离开人体后不容易存活，一般的消毒剂和肥皂水都能杀死淋球菌。淋球菌感染人体后，主要是粘附在粘膜的柱状上皮细胞。当被白细胞吞噬后，在细胞中继续生长增殖，最后使细胞破坏，淋球菌又被释放到粘膜下层，引起局部炎症反应，出现大量脓液。2.传染源：人是淋球菌的唯一天然宿主，在其他动物身上检查不到淋球菌，淋病患者、尤其是轻症患者和无症状的带菌者是传播淋病的主要传染源。在我国，失足妇女是最主要的传染源。3.传播途径：淋病的传播途径主要是性交传播，其次是间接传播、医源性传播和母婴垂直传播。性交传播是最主要的传播方式，占95％以上。对于成年男性，几乎99％以上是通过性交传染。各国的调查资料显示，在淋病患者的相互传染中，男女双方感染率是男性易于传染给女性。一次性交男性传染给女性的感染率是50％～90%，女性患者和携带者传染给男性的机率是25%，感染率与性交次数成正比。男性与女性病人性交平均感染率，一次是19％～25%，二次是35%，三次是49%，四次为57%。间接传播是通过污染的衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、马桶等感染，因为淋球菌非常脆弱，所以，这种感染的机会对男性罕见，但幼女传染基本上都是间接传播。医源性传播是通过医务人员污染的手和器具引起医源性感染。妊娠妇女患淋病，可以引起羊膜腔感染及胎儿感染，造成新生儿先天性淋病；也可以通过产道引起新生儿淋菌性结膜炎，这都是属于母婴垂直传播。4.易感人群：人类对淋球菌具有普遍易感性，人类是唯一的天然宿主；另外，人类对淋球菌不存在有效的自然免疫力，因此，治愈病例仍可再感染。淋病的易感人群主要是性活跃的中青年人，尤其是有多个性伙伴的人。在临床上，近年来不时看到感染淋病的初中生患者和年龄在60岁以上的患者，恐怕与暗娼有关。二，淋病的流行情况STD我们首先讲述淋病，就是因为它是传统性病中最高发的，目前，根据世界卫生组织的估计，全世界每年约有6200万新病例发生。欧美发达国家经历了二战时期和20世纪70年代初期的两个发病高峰，这个病正在逐渐得到控制，近年来发病率下降较快，比如美国，1975年发病率为473/10万，1988年为300/10万；现在的发病率已经控制到了10/10万以内；但发展中国家包括中国问题仍相当严重。旧中国这个病的发生率非常高，有些城市甚至达到了令人咋舌的20%左右。解放后1964年淋病基本消失。1977年我国再次出现淋病患者，到了1981年才仅仅有2、3个省有淋病，一年的病例全国还不到50例。但由于淋病的感染率高、潜伏期短，可在短期内病例成倍增长，很快中国就星火燎原了。而且中国淋病的流行，又正好赶上从1976年西非和东亚出现了耐青霉素的淋球菌菌株，淋病治疗难度增加，导致了淋病在目前我国传统性病中的霸主地位。比如上海地区的性病就以淋病为主，根据监测统计，占有90%以上的绝对较高的比例，这个比例我认为比较不真实。中国目前的发病率比前几年略有下降，在30～50/10万。中国的患病群体十年以前，高收入阶层还是一个相当重要的群体，现在，高收入阶层发病率下降，普通收入阶层发病率增加，大城市感染逐渐下降，中小城市感染增加，淋病从城市走向农村，农村病人增多。三，淋病的病理机制大家知道，正常情况下尿液应该是无菌的，由于尿液不断的冲洗尿道，使浸入的微生物很难在泌尿道定居，因而，经常喝水，就是对泌尿道很好的保健。而且，人体内寄生的正常菌群对淋球菌的生长有一定的抑制作用。这些菌群的存在给身体提供了一些自然抵抗力。粘膜表面存在有乳铁蛋白，铁对淋球菌的生长繁殖是必需的，如果粘膜中铁的浓度处于低水平时，淋球菌的生长就受到限制。还有，淋球菌在酸性尿中（pH5.5）很快被杀死，因而膀胱和肾脏不易被感染，通常情况下，正常人的尿液平均PH值是6.0，差不多满足这个偏酸的条件，而前列腺液偏碱，含有精胺及锌元素，比较容易感染淋球菌。淋球菌特别容易在尿道上皮寄生，主要是因为淋球菌对不同细胞敏感性不同，对前尿道粘膜的柱状上皮细胞最敏感。淋球菌对单层柱状上皮细胞和移行上皮细胞有亲和力，而且淋球菌有菌毛，菌毛在这些细胞上有很强的粘附及侵入作用，因此，人体凡是具有单层柱状上皮和移行上皮细胞的地方，就容易被淋球菌感染。我们身体的很多腺体以及前尿道、子宫颈管、直肠都是单层柱状上皮，睑结膜、咽部上皮是复层柱状上皮，淋球菌更喜欢前者；除了柱状上皮，后尿道、膀胱都是移行上皮，淋球菌对它的敏感性就不如柱状细胞，因而被淋球菌感染的机会比前尿道少。注意，男性前尿道尿道口的舟状窝粘膜由复层鳞状细胞组成，复层鳞状上皮细胞不易被淋球菌感染，因此，即使是感染淋病，阴茎流脓的时候，这些脓液主要来源是来自于除了舟状窝的十几公分的前尿道。阴道的正常PH值是4.0左右的酸性环境，阴道粘膜、宫颈粘膜是复层鳞状上皮，因此，在没有阴道炎的时候，淋球菌不容易感染，但如果存在阴道炎，阴道的环境被破坏，就特别容易合并淋病感染；在子宫颈糜烂的时候，糜烂的部位被单层柱状上皮覆盖，因此，对于有宫颈糜烂的患者，不仅特别容易被传染淋病，而且一旦染上症状就比较重。男性阴茎和女性阴道是性交的器官，最初的淋球菌是通过性交器官传播的。淋球菌主要是借助菌毛，迅速与尿道、宫颈管柱状上皮粘合，粘合后淋球菌在柱状上皮细胞的表面繁殖，并经过柱状上皮细胞间隙侵入尿道的粘膜下层，在前尿道的粘膜下层引起炎症反应。这个侵入期，由于淋球菌没有大量的繁殖，因此并没有症状。但经过一定的时间以后，在大量的淋球菌繁殖之后，又有部分淋球菌死亡后排出内毒素，还有吞噬淋球菌的上皮细胞在淋球菌繁殖到一定程度后细胞破裂，这样就引起了临床症状。因此，在淋球菌感染后，36～48小时左右开始引起粘膜的广泛水肿粘连，并有脓性分泌物出现，当排尿时，受粘连的尿道粘膜扩张，刺激局部神经引起疼痛。由于炎症反应及粘膜糜烂、脱落，形成典型的尿道脓性分泌物。由于炎症刺激尿道括约肌痉挛收缩，发生尿频、尿急。若同时有粘膜小血管破裂则出现终末血尿。细菌进入尿道腺体及隐窝后亦可由粘膜层侵入粘膜下层，阻塞腺管及开口，造成局部的脓肿。在这个感染的过程中，机体局部