例COPD患者的用药分析与用药监护

1/51例COPD患者的用药分析与用药监护孟菲1，叶晓芬2（1.河南中医学院第一附属医院药剂科，郑州450000；2.复旦大学附属中山医院药剂科，上海20032）（2.摘要慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸科常见疾病。本文通过临床药师参与1例COPD患者的治疗过程的实践，通过对治疗方案的分析以及对患者的用药监护和用药指导，反映临床药师可以在合理用药及为患者提供药学服务方面发挥重要作用。关键词慢性阻塞性肺疾病；药物治疗；临床药师慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。病程可分为急性加重期（AECOPD）与稳定期【1】。不同的分期药物的治疗亦存在不同。笔者作为一名临床药师参与了一AECOPD患者的诊疗过程，并对用药情况进行了分析，以供广大临床药师同行借鉴和指正。1病史摘要主诉：反复咳嗽咳痰十余年，气急六年，加重伴发热两天现病史：患者，男，65岁，有反复咳嗽咳痰史十余年。咳痰以白粘痰为主，季节变化时好发。咳嗽呈阵发性，夜间常咳嗽，咳剧时伴胸前区疼痛。六年前出现活动后气急，并呈进行性加重，近一年常需卧床吸氧，并吸入沙美特罗氟替卡松、噻托溴铵治疗。两天前因感冒受凉后出现发热，体温37.8℃，咳少量白粘痰，痰不易咳出，伴气急加重。起病以来，无痰血，无夜间端坐呼吸，无明显潮热盗汗，无浮肿，无明显消瘦，胃纳两便如常。在外院曾以头孢呋辛钠（信立欣）1.5givgttbid、甲泼尼龙琥珀酸钠20mgivgttqd治疗两天，自觉症状无改善，遂收治入院。既往史：该患者十年前有痔疮手术史。无肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认食物药物过敏史。有吸烟史，30包年，已戒烟两年，否认饮酒等不良嗜好。体格检查：T：37.6℃，R：24次/分，P：90次/分，BP：140/90mmHg。神清，营养中等。全身浅表淋巴结无肿大，扁桃体无肿大，腮腺正常。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心率90次/分，律齐。血气分析（鼻导管吸氧4L/min）示PO2：117mmHg、PCO2：61mmHg、HCO3-：34.5mmol/L、Sa02：98%。入院诊断：AECOPD。2/52治疗经过第1日：完善相关检查，并抗感染、解痉平喘、祛痰以及吸氧支持治疗。第3日：患者体温平，咳嗽咳痰不畅。实验室检查：血常规（WBC：9.80×109/L；N：85.8%）；hsCRP:23.3mg/L；ESR：47mm/H；血糖：7.8mmol/L；电解质基本正常。第4日：患者体温平稳，咳嗽咳痰无明显变化，仍有活动后气促。痰细菌、真菌培养（-）。第6日：患者体温平稳，咳嗽好转，少痰，口干，活动后气促减轻。双肺叩诊清音，听诊可闻及干湿啰音。实验室检查：葡萄糖：11.3mmol/L；电解质K:3.2mmol/L；CL：93mmol/L。第8日：患者诉咽痛，胃纳差，嗜睡。咳嗽气急较前好转，仍有少许白痰。查体：神志清晰，双肺叩诊清音，听诊可闻及少许干湿罗音。双下肢无浮肿。口腔粘膜见白斑。第10日：患者体温平，气急咳嗽较前好转，白天可不间歇性不吸氧，口腔仍有少许白斑。患者拒行不吸氧血气分析检查。第15日：患者神清，体温正常，偶轻咳，无痰，口腔白斑消失，一般情况好，予以出院。瞩院外继续口服抗感染、止咳化痰及规则吸入支气管扩张剂、糖皮质激素等治疗，不适随诊。用药情况如下：药物用药方法用药时间甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivbidd1-d3甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivqdd4-d7甲泼尼龙琥珀酸钠20mgivqdd8-d10泼尼松片10mgqdp.o.d11-d15注射用奥美拉唑40mgivqdd4-d15氨溴索注射液60mgivgttbidd1-d15标准桃金娘油软胶囊0.3gtidp.o.d4-d15茶碱缓释片0.1gbidp.o.d1-d15莫西沙星注射液0.4givgttqdd1-d15头孢哌酮舒巴坦钠3givgttbidd1-d15硫酸沙丁胺醇溶液0.5ml+异丙托溴铵溶液2ml雾化吸入tidd1-d15氟康唑胶囊0.15gqdp.o.d8-d153用药分析与建议患者为COPD急性加重期，伴有感染。入院时根据患者的症状体征，气急明显，活3/5动后加剧，且需要长期卧床吸氧，严重影响患者的生活质量。初步判定为重度或极重度COPD。3.1．抗感染COPD急性加重期常见病因为感染，以细菌为主。对此老年男性患者，长期卧床，考虑革兰氏阴性菌可能性大。根据《COPD诊治指南2007年版修订版》可选择β内酰胺／酶抑制剂、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等，无需联合用药。本患者用药为头孢哌酮舒巴坦钠联合莫西沙星，两药均属广谱抗感染药物，用药稍高于标准。从患者的临床症状及实验室检查结果看，感染严重程度较轻，考虑应用一种药物即可。抗感染疗程为15天，入院第6天咳嗽咳痰、气促等状况改善，可考虑降阶梯使用抗感染药物或改为一种应用。3.2.解痉支气管扩张剂可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，患者气流受限，是COPD治疗的常规治疗方法。沙丁胺醇、异丙托溴铵均为速效短效支气管扩张剂，前者为β2受体激动剂，起效时间短，作用维持时间为4~6h。后者为抗胆碱能药物，对支气管平滑肌M受体有较高选择性，局部用药安全性较高。起效时间短，作用可持续4-6小时。两者作用机制不同，联合使用可发挥协同增效作用。对于AECOPD患者，由于气流受限，呼吸峰流速下降，给予定量气雾剂、干粉吸入器等，均不能达到最佳治疗效果，故给予射流雾化吸入。射流雾化对患者呼吸峰流速无特殊要求，不需要患者呼吸配合，适用于各年龄层次、不同病情的病人。在给予以上两种支气管扩张剂的基础上，同时给予茶碱缓释片治疗。茶碱类药物的支气管扩张作用较弱，其缓释片可维持稳定的血药浓度，对夜间发作的支气管痉挛有较好的疗效，同时茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。三者作用机制不同，药代学和药动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，联合使用可发挥更大的支气管扩张作用。3.3．止咳祛痰患者入院时咳痰为白粘痰，为促进痰液的排出，选择氨溴索祛痰。入院第三天患者咳嗽咳痰未明显改善，出现咳痰不畅，加用标准桃金娘油软胶囊祛痰。前者为粘痰溶解剂，后者为粘液促排剂，两者联合可增强祛痰效果。经治疗入院第十天患者咳嗽咳痰明显好转，可考虑氨溴索剂量减量或改为口服。3.4．抗炎COPD急性发作期，在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素能够更有效缓解COPD急性加重期的症状【1】。全身应用糖皮质激素的疗程，ATS/ERS【2】推荐10~14d，GOLD【3】推荐10d，我国指南未明确规定具体疗程，但强调延长糖皮质激素给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。本患者初始用药为甲泼尼龙琥珀酸钠40mgivbid。用药三天症状改善激素减量，至入院第十一天时，改为泼尼松10mg/d口服，直至出院。入院第十天时气急症状已改善，氧合已得到纠正，且出现口腔真菌感染、血钾降低等可疑不良反应，可考虑及早停用全身糖皮质激素。3.5.抗真菌患者住院期间口腔粘膜出现白斑，疑为口腔白色念珠菌感染。考虑存在以下危险因素：①血糖控制不好。②应用广谱抗生素继发二重感染。③患者免疫力低下，4/5且全身应用糖皮质激素，免疫抑制。考虑患者目前免疫状态较差，为避免感染继续加重，应用氟康唑胶囊口服抗真菌。氟康唑为吡咯类抗真菌药，抗菌谱广。对治疗口咽部和食道念珠菌感染、播散性念珠菌病有效。治疗口腔念珠菌感染一般第一日200mg，以后每日100mg一次顿服，疗程至少2周。本患者用法为0.15g，一次顿服，直至出院。疗程较短，用法用量亦稍欠妥。3.6.胃粘膜保护剂对于较大剂量应用糖皮质激素时，应给予预防性应用胃粘膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。此例患者在入院第四天糖皮质激素减量时才给予使用质子泵抑制剂奥美拉唑保护胃粘膜，存在不妥，应在应用糖皮质激素的同时给予胃粘膜保护剂。4用药监护临床药师在参与临床治疗过程中，应针对治疗方案提出药学监护计划，并依据药学监护计划对患者用药的疗效、不良反应、依从性进行监测和评价。本例患者疗效监护的重点【4】为：体温、咳嗽咳痰、气喘及血常规、CRP、ESR等疗效指标的监测以及药物不良反应的监测。在药师参与治疗过程中，重点对应用全身糖皮质激素，应监测是否出现消化道溃疡、消化道出血、电解质紊乱；应用莫西沙星注射液应监测是否出现头晕、头痛、幻觉等精神异常反应；联合使用茶碱、β2受体激动剂是否出现心脏毒性等进行监护。当患者用药过程中出现口腔白斑、血钾降低等，考虑应用糖皮质激素的副作用，建议临床医生停用全身糖皮质激素，并及时监测电解质变化，必要时给予补钾治疗。入院第十一天临床医生停用静脉用甲泼尼龙，改为泼尼松口服，并用氟康唑抗真菌治疗后，口腔白斑消失。但监测电解质未予采纳，也未给予补钾治疗。结合治疗方案对患者进行用药指导，是临床药师的职责和义务。对于COPD患者，吸入用药是重要的治疗方式。特别是老年患者，动作协调性差，给予正确的吸入用药指导特别重要。在出现鹅口疮、咽痛等不适后，再次给予患者正确的吸入用药指导，并做到吸药后深漱口，并积极抗真菌治疗，患者依从性好，症状改善。5小结作为一名临床药师，笔者参与了上述病例的用药全过程，对治疗过程中出现的问题提出建议并能对患者进行具体用药指导。通过临床实践，笔者深刻认识到临床药师在临床治疗过程中有发挥作用的空间，临床治疗工作需要临床药师的参与。临床药师必须丰富自身的药学知识储备，掌握相关临床医学知识，积极参加临床实践，才能在临床工作中发挥一席之地。参考文献5/5[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.COPD诊治指南（2007年修订版）.继续医学教育.2008：21（2）：31-42.[2]MacintyreNR.CorticosteroidtherapyandchronicobstructivePulmonarydisease.RespirCare,2006，51:289—296．[3]GOLDExecutiveCommittee．Globalstrategyforthediagnosis，management，andpreventionofchronicobstructivelungdisease(Updated2006)．．goldcopd．com.[4]张福海，张策，田燕.慢性阻塞性肺疾病的临床药学监护.实用药物与临床.2008:11(6):369~370.作者简介：孟菲女，1981年9月出生，汉，硕士学位，主管药师邮箱：[e-mail]电话：[phone]