例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎的药学监护

11例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎的药学监护梅竹君江西省人民医院摘要目的：通过对一例系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎患者开展临床药学服务，探讨临床药师在临床药物治疗中所发挥的作用。方法：协助医师制定合理有效的治疗方案，对患者用药进行治疗效果，给药剂量及时间，不良反应的药学监护措施。结果：临床药师对患者开展药学服务有助于提高患者用药的安全性及有效性。结论：临床药师参与临床药物治疗，使临床用药更规范合理。关键词系统性红斑狼疮；急性胰腺炎；临床药师；药学监护系统性红斑狼疮(SLE)是一种可累及多系统、多脏器的自身免疫性疾病。SLE常累及心、肺、脑、肾等重要脏器。大约40%-50%的SLE病人有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,严重消化道并发症可达18%【1】。,但同时侵犯胰腺者并不多见。系统性红斑狼疮合(SLE)并急性胰腺炎(AP)病情危重，治疗复杂，本人参于1例系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎合并急性胰腺炎患者的成功救治,临床药学监护在治疗过程中发挥了较好的作用。1临床资料患者，女，26岁，身高160cm，体重46kg。患者因“浮肿20余天，寒战、咳嗽1天”入院缘于2010年2月17日无明显诱因出现颜面部浮肿，继而出现双下肢凹陷性浮肿，当时未予重视。一周后因症状加重到当地医院住院查尿蛋白3+，血肌酐206µmol/L，给予利尿消肿、护肾等治疗（具体药物及剂量不详），浮肿有所消退，但血肌酐进行性上升至498µmol/L，患者于3月9日突然出现全身寒战，且有发热、咳嗽，遂于3月10日到我科住院.查体:T：38.5℃,P：100次/分,R：22次/分，BP：110/70mmHg,神清,重度浮肿貌,面部蝶形红斑,咽部无充血,心肺正常,腹软,肝脾未触及。双侧肾区无明显叩击痛。双下肢凹陷性浮肿。实验室检查：血常规WBC20.7×109/L，N90%，Hb84g/L，PLT226×109/L；肾功能SCr549umol/L,BUN47.49mmol/L，钾6.4mmol/L；尿常规：蛋白质2+，红细胞3+/HP，白细胞+/HP，补体C30.61g/L,ANA、SmRNP、ssA/A均阳性，dsDNA阴性。入院诊断：1.系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎2.肺部感染。住院第3天突然出现剧烈腹痛,恶心、呕吐,发热、大汗。查体:T39.2℃,左上腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张。急检血常规:WBC18×109/L,血淀粉酶615IU/L。血钙6.8mmol/,血钾3.2mmol/L。尿淀粉酶292IU/L，确诊为“急性胰腺炎”。22治疗过程中的药学监护2.1抗生素患者因寒战、高热、咳嗽入我院治疗，入院后急查血常规示：WBC20.7×109/L，N90%，胸片示：双肺纹理增粗。提示可能为细菌感染。由于患者病情危重，但病原菌未明，故选用的药物抗菌谱宜广，应能覆盖可能的病原菌【2】。给予亚胺培南西司他丁钠抗感染，亚胺培南属碳青霉烯类内酰胺类抗生素，西司他丁钠可以阻断亚胺培南在体内的代谢，减少亚胺培南的排泄并减轻药物的肾毒性。本药为广谱抗生素，对大多数革兰阳性，革兰阴性的需氧菌和厌氧菌有抗菌作用，用药3天，体温仍高达39℃，且出现轻微的全身震颤，复查血常规示：WBC21.5×109/L，N91%。肾功能：SCr690umol/L，BUN44.11mmol/L。全身轻微震颤不排外亚胺培南/西司他丁钠副作用的可能，实验室结果提示感染未能有效控制，患者肌酐较入院时升高，结合患者病情合并肾功能不全，药师建议换用对肾功能无影响的抗生素—莫西沙星。莫西沙星同样具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌，革兰阴性菌及厌氧菌均有抗菌活性，包括一些产生内酰胺酶及耐大环内酯类药菌株，此外对肺炎支原体，肺炎衣原体，嗜肺军团菌，伯氏柯克斯体也敏感。此外莫西沙星进入体内迅速分布，在支气管黏膜及肺泡巨噬体中有较高浓度，并且任何程度肾功能受损的患者均不必调整莫西沙星的剂量，基于以上优势，医师采纳药师的建议给予患者莫西沙星400mg/d,用药3天后，患者体温已降至正常，一周后血常规示：WBC10.1×109/L，N82%，说明选药正确，为了避免长期使用广谱抗生素诱发二重感染，调整莫西沙星用药剂量，每日200mg行维持治疗。2.2糖皮质激素患者入院第3天被确诊合并有急性胰腺炎。但给予急性胰腺炎常规治疗并加强血透后疗效不佳。AP多认为与胆道疾病和暴饮暴食有关。其他因素主要有感染、药物、高脂血症、高钙血症。药物因素中主要有糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤等,这些都是SLE治疗中的常用药【3】。本病例AP发病前无激素及免疫抑制剂用药史,不存在药物诱发AP的可能。因此考虑AP为SLE之合并症。药师查询相关文献报道，提出建议：AP患者如无特别提示有胆道梗阻、胆道感染、饮食不节等,大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂早期应用当有良效。未应用糖皮质激素的患者应使用糖皮质激素,正在应用激素的可加大剂量或维持原有剂量【3】。在全身状况逐渐恶化的情况下,医师采取药师建议，果断给予大剂量激素短疗程冲击治疗方案,于14日加用甲强龙500mg/d，冲击治疗3天，全身状况好转,AP亦缓解。短疗程冲击疗法的优点在于保持下丘脑一垂体一肾上腺系统的正常功能，减少激素的过量反应，为减少激素的副作用应根据首次剂量要足，减药要慢，3维持时间要长的原则用药【4】。甲强龙冲击3天后停用，并给予曲安西龙口服36mg/d维持治疗。患者长期应用激素治疗，机体免疫功能全面受抑，防御能力削弱，容易发生感染，尤其要警惕潜在结核病的扩散和霉菌的感染，患者用药方案中已加用氟康唑及利福平预防感染。糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，促进蛋白质分解，抑制合成，增加钙磷排泄，长期应用可诱发或加剧溃疡及导致骨质疏松，鉴于糖皮质激素的不良反应，患者用药方案中加用奥美拉唑护胃，骨化三醇胶丸调节钙磷代谢，牡蛎碳酸钙纠正低钙。长期使用皮质激素有发生了激素性白内障的风险，故嘱患者要定期进行眼部的检查。由于肾上腺皮质激素分泌具有昼夜节律性，每日上午8—10时为分泌高潮，随后逐渐降低，夜间12时为最低点，因此为了减少服药对下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的抑制作用，药师嘱患者应在上午8—10时口服曲安西龙。2.3细胞毒药物患者于激素冲击后第12天出现低热，无咳嗽，肺部听诊左肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，胸部CT示：双侧胸腔积液。考虑狼疮活动造成，此前已行激素冲击1次，患者病情逐步平稳十余天后又开始复发，考虑1次激素冲击并未有效控制狼疮活动，药师通过对相关文献的查询后建议：甲基强的松龙冲击1次无效者,冲击第2次效果不大,故不主张重复冲击。对冲击量疗法效果不满愈的病人，应尽早联合应用细胞毒性药物，可较快减少糖皮质激素的用量，以减轻激素的副作用，减少并发症的发生【4】。医师采纳药师的建议，即日加用环磷酰胺冲击治疗，但药师建议可适当减量口服曲安西龙以减轻激素副作用的建议医师没有采纳，只接受辅助用药以预防副作用。目前治疗红斑狼疮,诱导缓解最有效的药物是环磷酰胺（CTX）【5】,标准的CTX冲击治疗是:环磷酰胺剂量0.75-1.0g/m2体表面积,每月1次,疗程6-12个月【6】。为诱导缓解阶段;以后每3个月1次,是巩固治疗阶段。临床用药往往根据患者的具体情况调整给药剂量。一次大剂量CTX冲击,白细胞降至最低点多发生在第7-14天,21天左右恢复正常【7】。所以每月1次冲击治疗可使机体有足够的时间进行修复,比较安全.但有研究表明每2周1次冲击疗法起效时间较4周1次冲击疗法显著加快;病情缓解率也是2周组显著高于4周组,而副反应及其发生率无统计学差异【7】。该患者血常规示：WBC8.2×109/L，N80%，白细胞在正常范围内，故药师建议可采取2周1次冲击疗法，但要密切监测血象，每次冲击前复查血常规，若白细胞维持在4.0×109/L以上，便可行下一轮冲击。医师分析药师的建议后采纳。患者使用环磷酰胺后病情好转并逐步稳定。2.4抗真菌药的选择患者经历了糖皮质激素及细胞毒药物冲击治疗，并且长期口服糖皮质激素，4机体免疫力下降，增加了真菌感染的机率，而且患者间断使用广谱抗生素，容易导致菌群失调造成二重感染，急性胰腺炎患者由于机体防御功能失调，也更容易并发真菌感染，故应使用抗真菌药预防感染。医师选用伊曲康唑。药师考虑患者无真菌感染的实验室检查支持，而且使用伊曲康唑预防真菌感染起点高，伊曲康唑使用中发生胃肠道反应及低血钾的几率均较氟康唑高【7】，所以药师建议使用氟康唑。医师接受药师的建议，并定期监测患者电解质变化。氟康唑对肝脏有一定的毒性，故用药期间嘱密切监测肝功能，如有变化，应及时停用。3结论通过参与一例系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎合并急性胰腺炎患者的临床治疗，临床药师为患者制定合理的用药方案，及时发现药物的不良反应，研究药物治疗效果并提出解决方案。作为临床医疗团队的一员，临床药师可以发挥专业知识优势，使患者得到更合理的治疗。参考文献[1]StoddardCJ.AcuteabdominalcomplicationsofSLE.BrJSurg,1978,65:625.[2]王爱霞.抗菌药物临床合理应用[M].北京:人民卫生出版社.2008:4.[3]唐亚平.系统性红斑狼疮合并急性胰腺炎一例[J].中华风湿病学杂志,2005,9(10):639[4]王廷华,宋恩洪.超剂量皮质激素冲击疗法治疗狼疮性肾炎30例临床分析[J].中国实用内科杂志,1995,15(1):54[5]FoxDA,McCuneWJ.Immunosuppressivedrugtherapyofsystemiclupuserythematosus.RheumDisClinNorthAm,1994,20:265.[6]杨岫岩.《系统性红斑狼疮诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志,2006,26(12):943[7]杨岫岩,尹培达,高翔,等.系统性红斑狼疮环磷酰胺冲击治疗的最佳间期探讨[J].中华内科杂志,1996,35(4):257-259[8]陆卫英.对一例风湿性关节炎合并抑郁焦虑状态患者的药学监护[J].中国医院药学杂志,2009,29(11):952作者简介：梅竹君，女，硕士研究生，江西省人民医院药剂科，E-mail：[e-mail]