机化性肺炎-

隐原性机化性肺炎的诊断与治疗蒋捍东上海交通大学医学院附属仁济医院机化性肺炎的概念机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸到细支气管1835年Reynaud就对此病的组织学改变进行了描述1901年Lange再次对此病的临床病理学本质进行了描述1983年Davison等引入了“隐源性机化性肺炎(cryptogenicorganizingpneumonia,1985年Epler将其命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议将特发性的机化性肺炎命名为COP，与其它疾病相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎OP的病理学SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.OP流行病学COP发病率：1.10/10万SOP发病率：0.86/10万,OP总发病率：1.96/10万50~60岁多见Thorax2006;61:805–808机化性肺炎的形成肺泡上皮损伤引起血浆蛋白包括凝血因子及炎症细胞渗出至肺泡腔(渗出期)活化凝血过程，纤维蛋白沉积(凝血期)机化为肺泡内纤维-炎症肉芽（机化期）炎症消退，多数基质吸收(吸收期)机化性肺炎的种类COP继发性OP与其它疾病并存的病理继发性OP感染药物毒性胶原病吸入致病原(可卡因)吸入有害气体胃食道返流器官移植放疗射频与免疫相关的疾病继发于结缔组织病–多肌炎-皮肌炎–类风湿性关节炎–干燥综合征–SLE–Polymyalgiarheumatica–系统性硬化症–白塞氏病继发于结缔组织病–强直性脊柱炎–混合型CTD继发于免疫异常疾病–各种常见免疫缺陷综合征–原发性混合丙种球蛋白血症与感染相关疾病细菌–肺炎链球菌–军团菌–肺炎支原体–Coxiellaburnetti–Nocardiaasteroides–肺炎衣原体–金黄色葡萄球菌寄生虫–Plasmodiumvivax病毒–腺病毒–巨细胞病毒–流感与副流感病毒–HIV–疱疹病毒真菌–新型隐球菌–PCPPneumocystisjiroveci其它疾病吸入性肺炎乳腺癌放疗器官移植–骨髓移植–肺移植–肾脏移植–肝移植药物相关性其它–炎性肠病–原发性胆汁肝硬化–多发性结节动脉炎–慢性甲状腺炎–血液恶性疾病（MDS）T-细胞白血病,淋巴瘤–冠状动脉搭桥手术–环境暴露（纺织印染染色、家用火、可卡因）–Sweet’s综合征药物引起OP最常见：胺碘酮，博来霉素，卡马西平，干扰素，金制剂相对少见:醋丁洛尔，阿霉素，5-氨基水杨酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西罗莫司罕见Rare:二性霉素B，布西拉明，白消安，瘤可宁,头孢拉定,厄洛替尼,氟伐他丁,L-色氨酸,米诺环素,尼鲁米特,苯妥英钠,利塞膦酸钠,利妥昔单抗,他克莫司,替莫唑胺,沙利度胺,噻氯匹啶,曲妥珠单抗,硫戊巴比妥13OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式找不出原因的--COP有原因的--SOP药物反应结蹄组织疾病相关恶性肿瘤免疫缺陷综合征脏器移植肺脏放疗后等等。。。。。。。。。14起病方式：多为亚急性起病，病情较轻；偶有急性起病者临床表现同ARDS呼吸系统症状和体征：包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿罗音等，无哮鸣音；全身症状和体征：包括低热、盗汗、乏力等，不出现杵状指。临床表现缺乏特征性干咳(70%),轻度呼吸困难(65%),体重下降(60%)OP的影像典型影像斑片状肺泡浸润影（典型COP）不常见影像孤立性阴影（局灶性COP）浸润性阴影（浸润性COP）少见影像反晕轮征进行性肺纤维化并网格及实变多发性结节支气管中央型实变不规则线或带小叶周围型阴影SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.多灶性实变影孤立性病灶支气管中央型结节型EurRadiol(2002)12:1486–1496带样改变纤维化型反晕轮征reversehalo多态性多发性多变性多复发性少蜂窝肺影像学特点OP影像学的鉴别诊断多发型片状肺泡影嗜酸性粒细胞肺炎（慢性）肺泡细泡癌-肺炎型原发性肺淋巴瘤吸入性肺炎其它：感染性肺炎、结核或非结核性分支杆菌感染、肉芽肿并血管炎（韦格氏肉芽肿）、弥漫性肺泡出血、多发性肺梗塞孤立性灶性结节或肿块肺癌圆形肺炎炎性假瘤其它：所有原因的结节或肿块疾病米满星浸润影（进行性/致纤维化型COP）IIP，特别NSIP和AE-IPFOP与间质性肺炎并存其它：所有其它原因浸润影，特别是感染与肿瘤性病变SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.C•临床RP•影像学•病理COP诊断CTD-OP与COP的比较Rheumatology2011;50:932938COP与继发性OP比较-一般资料CHEST2011;139(4):893–900COP与继发性OP比较-影像学CHEST2011;139(4):893–900COP与继发性OP比较-实验室检查CHEST2011;139(4):893–90030例数（COP/继发OP)OP+SDCOP+SDSecondaryOP+SDPValueMacrophages(27/5)43.94+14.2844.30+14.2842.00+15.81NSLymphocytes(27/5)18.84+12.1916.07+9.02533.80+17.06.002Neutrophils(27/5)26.09+16.6327.52+16.3618.40+17.78NSEosinophils(27/5)10.19+9.5011.22+9.794.60+5.50NSMastcells(27/5)2.28+2.592.52+2.681.00+1.73NSLymphocytes.20%14(43.8)10(37)4(80)NSCOP与继发性OP比较-BALFCOP与继发性OP的PFT比较CHEST2011;139(4):893–900放射性肺炎与OPOieetal.RadiationOncology2013,8:56RPOPRT期间或RT结束后不久RD结束可达1年后Alveolaropacity/RD照射区肺浸润/放射区外，呈游走性，可在对侧肺出现发生率较高发生率低常有肺纤维化，无复发激素治疗后吸收，无肺纤维化，停激素后复发放射性肺炎与OP的区别Oieetal.RadiationOncology2013,8:56OP复发初次复发者，68%仍然在服用初始治疗的激素32%停用激素2月初次复发者，强的松剂量20mg/dAmJRespirCritCareMedVol162.pp571–577,2000OP复发与非复发者比较-BAL与肺功能复发COP特点HumanPathology(2014)45,342–351COP病情演变纤维蛋白与OP复发HumanPathology(2014)45,342–351累及肺叶数目与复发HumanPathology(2014)45,342–351累及肺叶数+纤维素与复发HumanPathology(2014)45,342–351OP的治疗激素疗法强的松0.75-1.5mg/kg/dx4-6周，或0.50-0.75mg/kg/d每3-4周渐减量至10mg/d维持6-12月增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用重症患者可用激素冲击疗法加强龙0.5-1g/dx3-5dAmJMedSci2008;335(1):34–39.OP复发的治疗１３～５８％激素停药后复发，其中约近２０％患者有多次复发强的松返回20mg/d,持续12weeks,后逐渐减量如OP复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量如复发时激素剂量＞15-30mg强的松，复诊病理CordierJF.ClinChestMed2004;25:727–738RevPortPneumol.2011,17(4):186-9AmJRespirCritCareMed2000;162(2Pt1):571–577Chest2005;128(5):3611–3617COP的激素治疗方案SeminRespirCritCareMed2012;33:462–475.其它疗法免疫抑制剂CTX、硫唑嘌呤：持续、CT网格阴影为主、致纤维化型ＯＰ大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素，辅助治疗复发、激素不耐受、激素减量RespirMed1997;91(3):175–177PathologyInternational2012;62:144–148AnnAmThoracSoc.2014Jan;11(1):87-91Chest.2005;128(5):3611-3617AnnAmThoracSocVol11,No1,pp87–91,Jan2014阿奇霉素治疗OP阿奇霉素250mgbidx2m,250mgqd1mChest.2005;128(5):3611-3617COPvsCTD-OP治疗反应Rheumatology2011;50:932-93847有一定的自然缓解率；13~58%的复发率，但复发并不增加死亡率；58%的患者复发大于1次（平均2.4±2.2）；68%在减量期间复发；强的松剂量在12±7mg/d的范围内易于复发；1年内的复发占82%；原发与继发COP复发率无差别；无较好的关于复发的预测指标；关于预后AlasalyK,MulerN,OstrowD,ChampionP,FitzGeraldJM.CryptrogenicOrganizingPneumonia:Areportof25casesandareviewofliterature.Medicine1995;74:201-211.AmJRespirCritCareMed.2000Aug;162(2Pt1):571-7.预后预后不良的因素：①影像学上以肺间质病变为主；②肺泡灌洗液细胞分类计数中淋巴细胞③有伴随疾病；④病理检查除了机化性肺炎外还有肺实质瘢痕形成或重构。CostabelU,GuzmanJ,TeschlerH.Bronchiolitisobliteranswithorganisingpneumonia:outcome.Thorax1994;50(suppl1):S59–64.YousemSA,LohrRH,ColbyTV.Idiopathicbronchiolitisobliteransorganizingpneumonia/cryptogenicorganizingpneumoniawithunfavorableoutcome:pathologicpredictors.ModPathol1997;10:864–71.