困难职工家庭申请表

总工会困难职工家庭申报表申请类别□日常救助□临时救助申报日期：年月日姓名民族性别政治面貌身份证号健康状况身份婚姻状况是否单亲户口类型□病退□失业□在岗□农民工□未婚□已婚□离异□丧偶□是□否□农业□非农工作单位单位性质所属行业参加工作时间现居住地址联系电话邮政编码住房类型建筑面积本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入本人医保情况户籍地-省市县（区）劳模类型㎡□全国□省级□市级□县级□否家庭成员关系姓名关系性别政治面貌身份证号健康状况月平均收入身份医保情况单位（学校）致困原因（至多勾选3项）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾□收入低无法维持基本生活□下岗失业□其他针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信。申请人签名：基层工会意见签字（盖章）：镇（街道）、产业工会意见签字（盖章）：职工帮扶中心意见第一经办人意见负责人意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户□低保边缘户□意外致困户□临时救助□不予建档签字：同意列入：档案编号：签字（盖章）：年月日备注：表格必须填写完整，如有未填处将不予接收。填写说明详见填写申报表说明。