PCI围手术期的管理_郭丽君教授

PCI围手术期管理北京大学第三医院郭丽君教授什么是PCI成功？-残余狭窄20%，TIMI血流3级-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）-近期：达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解-远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上血管造影成功操作成功临床成功目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理高龄患者PCI糖尿病患者PCI危险评分评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和长期死亡率IIbBIBSYNTAX评分011量化冠脉病变负责程度IIaBIIIBNCDRCathPCI80院内死亡率IIbB-STS评分402手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气，胸骨深度感染，再次手术，发病率，住院天数6天或4天-IBACEF评分20选择性CABG的死亡率-IIbC推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数（%）+1（如果血肌酐2mg/dl）危险评分和风险分层4欧洲心脏危险评估系统(EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。123SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。美国国家心血管注册数据库风险评分体系(NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。美国胸外科医师协会评分(STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。危险分层，为选择血运重建策略提供参考指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:1.EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率2.SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率3.若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危（＞6分，预测死亡率＞10%），CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI4.若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，则CABG效果优于PCI，此时应选择CABG冠状动脉造影冠脉病变的评价方法1.冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变2.直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件3.直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血冠状动脉造影-对比剂肾病心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题危险因素包括:卫生部心血管疾病介入诊疗技术•肾功能不全*•糖尿病肾病•慢性心力衰竭•低蛋白血症、低血红蛋白血症•72h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂•低钾血症•血容量不足•使用肾毒性药物•高龄（年龄70岁）*肾功能不全（Scr水平升高），MDRD公式估算eGFR60ml/(min·1.73m2）；冠状动脉造影-对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012基础肾功能评估改良MDRD公式估算的eGFR术前危险分层基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者水化治疗水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者治疗指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施预防CI-AKI的发生。控制对比剂用量避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患者4~6ml/kg，总量不宜超过300~400ml，并充分水化。冠状动脉造影-应用含碘造影剂患者的处理程序计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性eGFR30ml·min-1·1.73m-2•住院治疗•请肾脏病专科会诊•部分患者透析准备•其他措施同eGFR30-59ml·min-1·1.73m-2的患者监测Scr和电解质，计算eGFReGFR30-59ml·min-1·1.73m-2术前24h中止NSAID和其他肾毒性药物，建议术前48h停用二甲双胍，尽量不用襻利尿剂•造影前后充分水化•限制对比剂用量•考虑给予药物治疗造影后监测Scr，计算eGFReGFR≥60ml·min-1·1.73m-2•造影前后充分水化•限制对比剂用量造影后监测Scr，计算eGFR目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理高龄患者PCI糖尿病患者PCI术前抗血小板治疗-择期PCI阿司匹林:术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予300mg口服。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012氯吡格雷:PCI术前应当给予负荷剂量氯吡格雷。如术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量，如术前6h未服用氯吡格雷，给予600mg负荷剂量。术前抗血小板治疗-NSTE-ACS阿司匹林:以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予300mg口服。术前已经接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100-300mg。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷:未服用过氯吡格雷者术前给予600mg负荷剂量，已服用氯吡格雷者，术前再给予300-600mg负荷剂量。或口服替格瑞洛负荷剂量180mg，或普拉格雷60mg术前抗血小板治疗血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）：无论是否服用氯吡格雷，均可同时给予一种血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。需用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者；术前抗凝治疗普通肝素UA/NSTEMI拟行早期侵人检查或治疗的患者或STEMI行直接PCI患者建议使用普通肝素。对于PCI术前用过普通肝素的患者，PCI术中必要时追加普通肝素。对于行非复杂性PCI者，术后不应常规应用普通肝素。低分子肝素:UA/NSTEMI接受早期保守治疗或延迟PCI的患者、PCI术前已用低分子肝素抗凝的患者，建议在PCI术中使用低分子肝素，如PCI术前8-12h接受过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉追加0.3mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8h内接受过标准剂量的依诺肝素皮下注射，则无需追加依诺肝素。不推荐普通术前心理准备术前焦虑的危害冠状动脉持续痉挛增强体内交感神经活动严重时术中高血压，应激反应TrotterR,GallagherR,DonoghueJ.Anxietyinpatientsundergoingpercutaneouscoronaryinterventions[J].Heart&Lung:TheJournalofAcuteandCriticalCare,2011,40(3):185-192.术前焦虑的危害心理干预（亲人探视/放松疗法等）认知干预（介绍PCI相关知识）评估焦虑状况（SAI焦虑评分表）应充分认识和了解患者的心理状态，及时采取科学、有效的健康教育和心理干预措施，可减轻患者的身心负担、改善预后目录风险评估冠状动脉造影术前药物治疗心理准备特殊病人的PCI术前准备术后注意要点123抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理高龄患者PCI糖尿病患者PCI术后双抗治疗术后阿司匹林100mg/d长期维持。接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)。置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)对ACS患者，无论置入BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB)双联抗血小板药物应用过程中应监测并预防出血中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012术后双抗治疗-新观点双联抗血小板治疗时间•2014ESC新指南在稳定性冠心病（CAD）的管理方面做出了一个关键性的改变，即对非紧急/择期PCI手术的患者缩减了双联抗血小板治疗（DAPT）的持续时间•缩减的时间取决于置入支架的类型——对置入药物洗脱支架（DES），特别是第一代DES的患者推荐进行6个月的DAPT，来取代之前推荐的6-12个月；对置入金属裸支架的患者推荐进行至少1个月的DAPT（I级推荐）实践与指南的差距：PCI后1年内，超过1/5患者停用双联抗血小板治疗2009/7-2010/12，PARIS研究（2013）共纳入5031例PCI支架植入患者，评估不同停药模式与PCI术后心血管风险的相关性。共随访两年，PCI后30天、1年、2年累积任一DAPT停药率分别为2.9%、23.3%、57.3%2.923.357.30.621.540.80.34.610.52.19.814.401020304050607030天1年2年任一停用DAPT医生建议停用DAPT因手术等暂停DAPT因出血或不依从中断DAPT累积事件率（%）PCI后时间中国ACS患者1年内抗血小板治疗不规范状况尤甚CPACS研究显示：中国ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院1年内治疗率下降最为明显；氯吡格雷1年治疗率不做20%92.744.67075.729.880.487.319.469.967.923.359.4020406080100ASA氯吡格雷BBACEI/ARBCCB他汀类出院时(n=2901)出院后12月(n=2388)5.4%25%7.8%6.5%21%血糖管理PCI术后高血糖的患者并发症发生率高•PCI术后血糖水平是发生急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡的独立危险因素，血糖控制良好可以减少出现急性心肌梗死和左心衰竭及心源性死亡并发症。术后高血糖影响心肌血液灌注•手术应激反应引起机体大量的神经内分泌激素，如糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、内皮素等急剧升高，引起高分解代谢、产热和高糖血症。血糖管理PCI术后血糖管理策略（1）血糖异常的筛查和发生率•流行病学与临床研究表明，如果仅检测空腹血糖，会漏诊超过80％的糖尿病前期和糖尿病患者。所以对冠心病、空腹血糖正常或处于临界水平的患者应提倡常规进行OGTT检测，这对于及早识别高危患者(如既有冠心病又有糖尿病的患者)具有积极的意义。（2）血糖控制目标•对于已经明确诊断的糖尿病患者，PCI术后的应尽量使血糖达标。血糖管理(AACE／ADA)联合发表了住院患者的血糖控制共识•危重患者如果进行胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8mmol／L～10.0mmol／L，必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制效果并避免发生低血糖。•住院非危重患者的血糖控制，目前尚无有关住院非危重患者血糖控制的前瞻性、随机对照试验的报道。•建议：推荐接受胰岛素治疗在能安全达标的前提下餐前血糖应尽可能7.8mmol／L，且随机血糖10.0mmol／L对于PCI治疗的患者可以参考上述指南，血糖目标定为餐前血糖7.8mmol／L，且随机血糖10.0mmol／L较为合适。血压血脂管理（1）抗高血压治疗：初始治疗使用β受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，血压应控制在140/90mmHg以内，而对于慢性肾病或糖尿病者应强化降压，血压应低于130/80mmHg。不能耐受ACEI干咳的，选用ARB。（2）调脂治疗：治疗目标为LDL-C低于2.60mmol/L(100mg/dl)。对于极高危患者(如ACS