PCI术前及术后处理

PCI术前及术后处理徐桂萍冠状动脉造影的目的1.对冠状动脉疾病和左室功能损害的确诊2.各种血管重建术术前准确判定左室功能和冠状动脉病变3.评价患者预后。冠状动脉造影适应证用于诊断目的1.不典型胸痛，临床上难以确定诊断。如胸痛综合征、上腹部症状（如胃、食道症状），需与心绞痛鉴别者。2.有典型的缺血性心绞痛症状。心电图、运动实验、心肌断层显像或多巴酚丁胺负荷实验等无创性检查有心肌缺血征象者。3.不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全者。用于诊断目的4.原发性心脏骤停经心肺复苏者。5.心电图示束枝传导阻滞，T波低平、倒置或高耸，非特异性ST-T改变者。6.冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨、PTCA等）或CABG术后反复发作的不能控制的心绞痛。7.无症状但怀疑有冠心病，而准确诊断对就业（如飞机驾驶员、高空作业）或保险事业非常重要者。用于治疗目的1.临床上已经明确诊断冠心病，欲行冠状动脉内血管成形术或外科搭桥术者。2.急性心肌梗死出现下列情况时，应考虑急诊冠状动脉造影：发病6h以内的急性心肌梗死或发病在6h以上仍有持续性胸痛者急性心肌梗死并发室间隔穿孔或乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经过积极内科治疗病情仍无法控制者（对于经过内科治疗后病情平稳者，可争取在4~6W后造影，以便行必要的外科治疗）。梗死后心绞痛：经过积极内科治疗不能控制者3.心肌梗死后无症状者：较年轻患者，无创性检查（包括Hoter检测、运动放射核素心肌灌注扫描）显示有心肌缺血证据者。用于治疗目的4.陈旧性心肌梗死新近发生心绞痛经内科积极药物治疗效果不佳陈旧性心肌梗死并发室壁瘤：临床上有心功能减低，严重心律失常及心绞痛5.血管成形术后及CABG术后心绞痛复发，药物治疗不能控制，需要进一步血运重建治疗者。6.瓣膜病患者欲行换瓣术前，年龄在45岁以上。用于治疗目的7.先天性心脏病。临床上出现心肌缺血表现者，可于心室造影时行冠状动脉造影8.肥厚性梗阻型心肌病欲行化学消融术或胸外科手术前，应行冠状动脉造影。9.其他非心血管疾病用于评价目的1.预后评价：评价血管重建术后心脏功能、冠状动脉循环血流的恢复情况及侧支循环建立情况。2.临床治疗转归与随访PTCA或CABG术后是否发生冠状动脉再狭窄急性心肌梗死溶栓后冠状动脉再通情况心脏移植术后冠状动脉血流情况3.科研工作评价急诊冠状动脉造影术适应症1.不稳定心绞痛反复发作，已成为梗死前兆2.急性心肌梗死需立即行急诊PTCA术或冠状动脉搭桥术3.急性心肌梗死后反复发作性胸痛、心律失常，用药物难以控制，需立即行PTCA4.急性心肌梗死合并乳头肌断裂、二尖瓣反流、室间隔穿孔、心源性休克，需立即行外科手术，术前对冠状动脉情况的了解急诊冠状动脉造影术适应症5.急性心肌梗死后溶栓治疗后，冠状动脉血流恢复的评价或拟行挽救性PTCA6.血管重建术后疑有冠状动脉内亚急性血栓形成者7.剧烈胸痛不能与急性心肌梗死鉴别，主要指胸痛伴束支传导阻滞、巨大倒置T波、ST段抬高或降低等心电图异常情况。如Q波性心肌炎、心肌病、部分高血压性心脏病、X综合征、神经官能征等。禁忌证没有绝对禁忌证相对禁忌证不能控制的严重充血性心力衰竭严重肝、肾功能障碍发热及感染性疾病碘制剂过敏者急性心肌炎凝血功能障碍者禁忌证低钾血症：低血钾时心肌兴奋阈值低，在心脏导管操作时易诱发出室速、室颤，导致病员严重的血流动力学改变预后不好的心理或躯体疾病。严重的痴呆或病情成进行性加重的精神障碍，晚期播散性癌肿，冠状动脉造影显然没有任何治疗价值PCI适应证无症状或轻度心绞痛（CCS分级I级）非糖尿病：1或2支血管病变，支配较大存活（I类）糖尿病：1或2支血管病变，支配中等存活心肌（IIa类）3支血管病变支配中等区域存活心肌（Ⅱb类）中重度心绞痛（CCS分级Ⅱ-Ⅳ级）病变血管支配中-大区域存活心肌PCI把握性大（Ⅰ类）静脉桥病变，不适合再CABG（Ⅱa）2-3支血管病变合并糖尿病或左心衰竭（Ⅱb）急性心梗12小时以内PCI（Ⅰ类）适合再灌注但有溶栓禁忌者（Ⅱa）Ⅱ术前准备1人员及相关职责2设备及抢救药品3术前讨论4相关检查5术前用药及皮肤准备6和患者术前谈话7病人术前训练8知情同意书9向导管室送“申请单”，书写术前医嘱10保险人员及相关职责1术者1人，助手1人护士1人心电监护1人X-ray技术员1人设备及抢救药品设备：800-1000mA的X-ray机器多导生理仪、器械台、除颤器心脏临时起搏系统、IABP药品：肾上腺素，利多卡因，阿托品等术前讨论（解决问题）确定适应证预测可能发生的问题必要准备（PCI前）了解病人状态决定术者与助手相关检查物理检查：心电图，扇扫，胸片，平板运动試验，双侧股动脉彩超，足背动脉，肱动脉，桡动脉搏动情况等化学检查：血型、凝血功能、肾功、血离子等血管检查目的：选择插管位置对术后是否出现术侧动脉血栓的评价术前用药及皮肤准备治疗相关疾病，纠正低钾血症等精神紧张者，术前夜间可给予少量镇静剂抗血小板：阿司匹林300mg日一次服或立即嚼服波立维75mg日一次负荷量300mg立即口服（6h前）600mg立即口服（6h）备皮、右侧肢体静脉留置针术前4-6小时禁食水术前谈话1充分认识冠脉造影是创伤性检查2消除思想顾虑和恐惧感3签署知情同意书术后处理入CCU监护：心电，血压，血氧监测1心率、血压、心电图2穿刺局部观察3足背动脉及手部观察4注意有否下肢深静脉血栓形成5监测肾功及心肌酶谱等6鼓励患者多饮水、进易消化饮食724小时下地活动并发症识别及处理过敏反应低血压血管迷走反应及处理局部出血及血肿处理心包填塞及处理急性血栓形成及处理过敏反应症状：轻度：恶心，呕吐，发热感，可自行缓解中度：有声门水肿，支气管痉挛，眼睑水肿，此型反应应积极处理重度：血压下降，循环衰竭，肺水肿，中度呼吸困难、昏迷，心律紊乱。应紧急抢救造影剂过敏预防1.询问病史2.过敏实验3.阳性者，术前以1ml非离子造影剂静推，同时点眼，观察有无过敏反应4.穿刺成功后，预防性静脉给地塞米松5～10mg或非那根25mg防止术中过敏5.术中投照体位易少6.酌情补液，促进造影剂排出造影剂过敏反应处理1.地塞米松5～10mg或氢化可的松50～100静注2.非那根25mg肌注3.对哮喘或喉头水肿者皮下注射肾上腺素、静脉给予氨茶碱，严重喉头痉挛、水肿者，应紧急气管切开。4.酌情补液，促进造影剂排出注意1.严格掌握适应症，了解患者临床情况2.严格掌握禁忌症，对碘剂过敏、甲状腺疾患及严重心肝肾不全患者应禁用造影剂3.术前应严格碘剂过敏实验低血压原因低血容量：术前禁食水，入量不足，术中造影剂渗透性利尿和失血心输出量下降：心肌缺血、瓣膜返流，心包填塞，心律失常等血管过分扩张急性肺栓塞预防关键及时发现并处理：迷走反射，大量出血（腹膜后血肿），心包填塞和急性肺栓塞低血容量者应积极补充血容量慎用扩血管药血管迷走反应及处理发生率约3%～5%表现：面色苍白，大汗淋漓，头晕或神智改变，严重者可以意识丧失。部分感气促，心悸，极度乏力。最重要表现为窦性心动过缓和低血压状态。常伴打哈欠。原因：紧张，疼痛，低血容量预防：镇静，止痛，扩容，心率慢者预防应用阿托品血管迷走反应及处理处理：1.心率慢:静推阿托品0.5～1mg2血压低:多巴胺静注或静点，维持血压90/60mmHg3积极快速补充血容量局部出血及血肿处理发生率：轻度1%～2%重度0.1%局部出血及血肿处理原因：穿刺不当穿刺部位过高穿透动脉后壁拔除动脉鞘管后，压迫止血不当或时间过短肝素用量过大术后过早下床活动局部出血及血肿处理预防1.严格，规范，准确的股动脉穿刺2.避免反复，多次穿刺股动脉3.严格肝素用量4.减少操作时间5.拔鞘管前触摸鞘管走行方向（正确的按压止血）局部出血及血肿处理处理（拔管压迫动脉要正确，规范）1注意动脉穿刺部位2病人较肥胖者采取重压法3少量出血或小血肿可不处理4血肿大或血压下降者：重新压动脉补液或输血内科无效请外科5腹膜后血肿：停抗凝、抗血小板药、补液输血必要时请外科急性心包填塞症状：胸痛、心率快、血压下降、气短甚至室颤心脏超声：大量心包积液处置：立即心包穿刺引流、补液或输血术后用药阿司匹林300mg日一次，一个月后100mg日一次长期波立维75mg日一次，术后一年其他：扩冠、调脂等术后随访术后应每月随访一次查肝、肾功能、血小板、左心功能、血脂、血糖长期服用阿司匹林、他汀类调脂药及ACEI术后6个月复查冠脉造影