PCI术后消化道出血(陈多学)

如何认识和处理PCI术后出血现象——由16床的病情想到的……陈多学病情简要患者杨某某，男性，49岁，古井镇中学老师，否认心血管病史，吸烟，少量饮酒，近1月来经常泛酸、上腹部疼痛不适，餐后疼痛加重因突发持续性胸闷胸痛6小时于2011年2月28日11：:00左右急诊入我科，查体：BP115/70mmHg，平卧位，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律齐，心率80次/分，无杂音，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高初步诊断为冠心病，ST段抬高型急性心肌梗死治疗策略：急诊CAG+PCICAG结果•LCA基本正常•RCA中段末端以远急性完全闭塞，后降支和左室后侧支不显影PCI经过•在JR4.0指引导管支撑下，BMW导丝顺利通过RCA急性闭塞性病变，造影发现病变狭窄约85%左右，后降支无病变，左室后侧枝近端70%左右狭窄，前向血流TIMI2级左右，闭塞处血栓负荷较重，血压下降，最低60/40mmHg左右，反复静推小剂量多巴胺和微泵，无明显的胸闷胸痛加重，无明显出汗，无明显的再灌注性心律失常•血栓抽吸？球囊扩张？要植入支架吗？PCI经过•血栓抽吸•植入2.75*23mmFirebird2支架1枚•支架术后造影：支架后血流TIMI2-3级，经冠脉内推注替罗非班3mlPCI术前用药•拜阿司匹林0.3嚼服•硫酸氢氯吡格雷0.3嚼服•盐酸替罗非班3ml，静推后，以3ml/h的速度微泵PCI术后•下午2时半左右结束手术，安返病房•晚上6时许，恶心，呕吐咖啡样胃内容物，约1000ml，颜色较淡，无黑便•停用替罗非班，嘱奥美拉唑40mg，iv，st•晚上7时半，再次恶心，呕吐血凝块约100ml•再用奥美拉唑40mg，iv，st，凝血酶2000u，口服，st，禁食水，入量较少，术后小便仅1次，量约300ml，加大补液量，夜间共补充液体约2000ml，消化科和上级会诊，查心肌酶学，血常规，血型等术后如何使用抗血小板药物？•支架内血栓风险•消化道出血风险•当天晚上，告诉患者和家属潜在风险，难以取舍，明天起暂时停用拜阿司匹林和氯吡格雷•第2天，主任查房，拜阿司匹林0.1，qd，氯吡格雷75mg，bid•第3天，诉“昨天早餐时服用拜阿司匹林0.1后有胃部不适，今天无不适”，术后大便未解•第4天，……•以后呢？……PCI术后如何处理消化道出血？•PCI术后标准两联抗血小板治疗•阿司匹林+氯吡格雷•BMS4月以上•DES12月以上抗血小板治疗时的出血风险单用阿司匹林作用机制：•阻断TXA2合成，抑制血小板功能•抑制前列腺素合成，导致粘膜糜烂结果：•导致新发粘膜损伤和加重原有病变，增加出血风险抗血小板治疗时的出血风险单用氯吡格雷•氯吡格雷是否导致胃粘膜损伤，尚不清楚•因其影响正常止血通路，可能引起粘膜受损的患者再发出血抗血小板治疗时的出血风险阿司匹林+氯吡格雷•胃粘膜出血风险增加华法林+阿司匹林+氯吡格雷•胃粘膜出血风险大大增加PCI术后出血的后果•PCI后出血是不良预后的重要预测因子OASIS和CURE试验•机制：1.血容量减少、心动过速、需氧量增加、灌注减少，冠脉缺血加重2.干预手段-抗血栓治疗和输血可能增加缺血和支架内血栓形成的潜在风险3.输血可能触发炎症介质的产生，理论上增加支架内血栓形成的风险预防措施•单纯PTCA或者BMS，术前仔细评估是否有植入DES的禁忌症•预防性应用PPI和根除Hp治疗，不推荐阿司匹林75-150mg/天的患者常规服用PPI,•小剂量阿司匹林，75-150mg/天目前尚无管理PCI术后抗血小板治疗相关消化道出血的指南专家推荐以治疗普通消化道出血为原则•输血，补充血流动力学方面显著的血液丧失•中断抗血小板治疗，要权衡缺血和进行性出血风险•内窥镜检查和治疗，进行危险分层和治疗出血•外科手术治疗，CABG输血•急性失血时，首先补充晶体•是否输血，不取决于血红蛋白含量，取决于患者症状（TIA,晕厥，胸痛，窦速）和缺血并发症（瓣膜性心脏病和心衰）•输血患者预后差中断抗血小板治疗•过早停用抗血小板药物是早期支架内血栓形成最强的独立危险因素•严重出血时，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小时，在这期间，评估持续性出血风险。主要是内窥镜检查•根据胃粘膜损伤程度，出血1-2天内重新服用氯吡格雷，1-2周服用阿司匹林内窥镜检查和治疗•强烈共识：早期内窥镜检查和治疗可以降低再出血、输血和外科手术风险•内窥镜的风险：镇静剂有关的心肺抑制•内窥镜的前提：无进行性心肌缺血和心衰有关肺低血氧饱和度外科手术—CABG•住院期间有替罗非班、肝素或者两者合用过度抗血小板治疗•防治出血和防治缺血同样重要《抗血小板药物消化道损伤和治疗中国专家共识》（2009年版）对支架植入术患者的建议多种抗血小板药物联合应用发生出血轻度出血严重出血危及生命继续双抗治疗停用所有抗凝抗血小板药物持续消化道出血减少药物种类或者剂量《中华内科杂志》2009年7月第48卷第7期预防=高危人群筛查+使用PPI高危人群：•65岁•有消化道溃疡或者出血病史•有消化不良或者反流性食管炎病史•合并Hp感染•联合应用抗血小板或者抗凝药物•联合应用非甾体抗炎药或者糖皮质激素•阿司匹林+PPI，显著降低消化性溃疡患者出血风险AmJGastroentetol,2007,102,507-515.•阿司匹林+PPI，安全性优于氯吡格雷Clinical,Gastroenterologyandhepatology，2006,4,860-865.•氯吡格雷+PPI，增加ACS风险和死亡率JAMA,2009,301,937-944.DutchCohortStudy.•双联抗血小板+PPI，安全有效•COGENTStudy•中途停用阿司匹林是晚期支架内血栓形成的独立危险因素•JAmCollCardIiol,2005,45,456-9.ESC对出血风险的评估(CRUSADE评分系统)药物因素•大剂量抗栓治疗•多个抗栓药物联用•疗程过长个体因素•高龄•肾功能减退•低体重•女性•低基线血红蛋白药物因素•侵入性操作有消化道出血风险者如何使用抗血小板药物？•停用阿司匹林，换用氯吡格雷•加H2受体拮抗剂或者胃粘膜保护剂•阿司匹林+PPI，最少3月以上•对于存在复发性溃疡高风险者，不推荐氯吡格雷代替阿司匹林，推荐阿司匹林+PPI输血•ACS患者输血与30天死亡率增高有关•抗凝治疗增加ACS患者贫血风险，输血增加AMI和死亡JAMA2004,92:1555-60规范使用阿司匹林更好的