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理赔实务与系统操作常见问题简易案件操作1.理赔通知理赔受理理赔审核理赔签批简易案件——理赔通知系统操作问题问题1、通知时为什么找不到该事故人？常见原因及解决办法：1、该客户没有在我公司投保；2、该客户在系统还没有实名化，身份核实后先保全实名化；3、该客户姓名、性别，证件类型、证件号码有误，通过综合查询查出错误地方。4、客户姓名前面或后有空格。提示：该界面下方的案件类型不需要进行勾选，以后会屏蔽掉。简易案件——理赔通知系统操作问题1、事故性质要选准确，否则会影响系统的数据统计分析；2、事故经过要填写完整，内容要涵盖何时、何地、何人、何事、何因、何程、何果七个方面；3、出险险种预估金额的准确录入，一般需入的是预估赔付金额，而不是实际金额4、事故原因代码入录一定要准确。5、理赔通知人的信息入录一定要涵盖联系地址，联系电话，邮编。问题2、通知页面录入主要注意事项有哪些？简易案件——理赔受理系统操作问题部分机构对理赔资料扫描分类错误、混乱，扫描效果非常差。1、理赔资料一定要严格按照影像类型分的客户申请书（客户申请资料），调查资料，调查费用票据，其他资料（理赔）四类进行分类扫描，同时每类中理赔资料的先后扫描顺序严格按照《理赔手册》影像扫描规定中的顺序进行扫描。2、资料扫描后一定要进行扫描效果检查，发现位置不端正、内容不清晰的，要重新扫描。对清晰度较低的材料，选择不同的参数扫描后还不清晰的，在数据旁边手工标注并签名。问题5、影像扫描主要注意事项有哪些？1理赔通知理赔受理理赔审核理赔签批简易案件——理赔受理系统操作问题问题2、此页面垃圾数据如何处理？1、对于未生成案件号的案件，可以直接删除；2、对于生成案件号的案件，系统会提示“是否确认撤消该案件？”，如确认会连接到特殊功能撤消案件的页面，需要录入撤消案件的原因和详细描述，否则不予撤消。问题1、此页面提示案件被锁定如何处理？1、系统会提示被谁锁定，由锁定人继续处理；2、可以用特殊功能将案件释放，再接着处理。简易案件——理赔受理系统操作问题1、对于没有住院的门诊治疗，在入出院日期处录入门诊治疗起止日期。原因是系统目前对医疗费用没有按门诊、住院进行区分。2、签收日期必须录入，而且要与《理赔申请资料提交确认书》的日期一致，它是理赔时效的起点，用于计算跟踪理赔时效。3、地址、邮编必须完整录入，以后系统发放函件，将提取该字段。4、索赔金额录入必须准确，将来已申请未结案未决赔款会提此数据，同时统计申请金额时也会提取此数据。发现部分机构存在多处信息录入不准确。问题3、该页面录入主要注意事项有哪些？简易案件——理赔受理系统操作问题问题4、该页面待选责任类型勾选不正确有什么后果？1.待选责任类型勾选错误或者不全，会导致审核理算时不含对应责任而无法处理。如：该客户有住院津贴保险，这次住院了，在此处如果没有勾选医疗津贴，那么在审核时对医疗津贴是无法进行理算的。2.预估金额的入录要和之前理赔通知界面入的金额一致。简易案件——理赔受理实务常见问题一、对理赔资料审核不全面：（一）理赔申请书1、内容填写是否完整，主要包括事故经过，被保险人、申请人的地址、邮编，受益人的签字。2、对于领款方式勾选是否正确。3、对于申请日期是否和当时一致，询问不一致的原因并做相应处理。4、遇有特殊情况没有填写备注，如发现客户报案时事故描述与申请时描述不一致，举例：报案时称骑摩托车摔伤，申请时称骑自行车摔伤。5、同一客户申请多保单理赔，无需提交多份理赔申请书。（二）交接凭证（现已改为《理赔申请资料提交确认书》）1、交接凭证内容没有根据实际提交理赔资料逐项填写。2、签收日期没有根据实际情况进行更改。（三）对于银行卡没有两面复印，即客户签名的那一面。二、理赔资料没有及时进行系统扫描，或者根本没扫描。问题6、理赔受理，实务常见问题有哪些？简易案件理赔通知理赔受理理赔审核理赔签批简易案件——理赔审核系统操作问题1、可以在理赔审核页面“修改案件信息”进行处理，系统会调出受理时的业面，修改完点击确认，再关闭窗口。2、修改确认后审核页面“案件信息”内容会即时更新，注意核对。问题1、发现案件信息录入错误如何处理？简易案件——理赔审核系统操作问题在入录界面内入录医疗费用核定单的内容，如医疗费用核定单填写的十分完整，则在界面上即可录入“详细见医疗核定单”问题4、报销费用的入录问题？简易案件——理赔审核系统操作问题问题7、理赔结论、解约结论如何正确选择？详见下页简易案件——理赔审核系统操作问题（一）空值：1、空值（二）给付1、给付且保险责任继续有效2、给付且保险责任继续有效，扣回少收保险费3、给付且保险责任终止4、给付且保险责任终止，退还多收保险费5、给付且保险责任终止，扣回少收保险费（三）拒付1、拒付2、拒付且保险责任继续有效3、拒付且保险责任终止4、拒付且保险责任终止，退还保险费5、拒付且保险责任终止，退还现金价值（四）协议给付1、协议给付2、协议给付保险责任继续有效3、协议给付且保险责任终止（五）通融给付1、通融给付2、通融给付保险责任继续有效3、通融给付且保险责任终止理赔结论解约结论1）空值2）解除合同，退还保险费3）解除合同，退还保单现金价值4）解除合同，不退还保险费5）解除合同，不退还保险费，给付慰问金不同情况下：一、案件未涉及保单的处理：1、有效；2、终止；3、解约。二、案件涉及保单的处理：1、有效；2、终止；3解约。简易案件——理赔审核系统操作问题险种责任该终止的不终止，有的会继续扣客户的续期保费，引起理赔纠纷。如果客户已经身故了，将会严重影响公司品牌形象。理赔结论中部分结论已带有“且责任终止”的内容，但是系统实际并没有终止，所以目前终止险种责任仍然需要通过选择“险种是否继续有效”操作。总公司已提起需求，要求将理赔结论与系统各模块建立逻辑判断关系。问题8、险种责任该终止的不终止有什么后果？简易案件——理赔审核系统操作问题1、注意选对责任，不要在其他责任中乱赔付，如将医疗费用在重大疾病中赔付。2、签批退回的案件，所有的险种必须重新理算，系统会清零。3、系统目前对超保额赔付没有限制，超保额赔付一定要录入原因。我们对超保额赔付已经提出限制需求。（学平附加疾病保险90天观察期内出险）问题10、保单理算页面其他主要注意事项有哪些？简易案件——理赔审核系统操作问题问题11、多个保单时如何查看是否已经理算和受理？当客户有多张保单时，很容易遗漏受理和理算某张保单，我们可以通过“待审核保单”页面事故者所有保单列表的后两列“是否已理算”、“是否理赔受理”的内容进行判断，当该保单已经理算和受理时，里面显示的是“是”，当是“否”时就表示还没有做相应处理。简易案件——理赔审核系统操作问题问题12、受益分配时如何避免遗漏和错误？1、当客户有多张保单时，受益分配很容易遗漏和错误，我们要通过保单号上下顺序逐一进行收益分配。2、受益分配完，再检查核对一遍。简易案件——理赔审核系统操作问题问题13、发现受益分配金额与赔付金额不一致时如何处理？1、当受益金额大于赔付金额时，检查客户是不是有溢交保费、红利。2、当受益金额小于赔付金额时，检查客户是不是有欠缴保费、贷款、预付赔款。3、如果不是上述原因，请再检查一下理算是否正确。如果理算正确，请提交运维查找原因。简易案件——理赔审核系统操作问题问题14、受益人姓名与账户所有人姓名是否必须是同一人？可以不是同一人受益分配时受益人录入必须正确，即使受益人授权其他人代为领取赔款或者监护人替未成年人领取赔款，在受益分配时，受益人还是要录入真实的受益人，而不是被授权人或者监护人。简易案件——理赔审核实务常见问题一、卡单中只含有意外伤害和残疾责任的，则无论客户是否购买同种或不同种的卡单，只要符合条款和购买份数的规定，就按照卡单的保险金额分别给付。二、卡单中除含有意外伤害和残疾责任外，还包括医疗费用报销责任的，按照以下原则处理：1、如果客户购买了两份同一种卡单（如仁安卡），则意外伤害和残疾责任按照第一种方式进行处理。对于医疗费用报销责任的理赔，就按照保额累加处理，即单项责任总保额等于该项责任保额*卡单份数（且符合份数限定），免赔额和赔付比例不变。当一张卡单的保险金额使用完毕后，再使用第二张卡单的保险金额。2、如果是多份不同种的卡单，则可以分别理算，分割处理。问题15、客户购买多份卡折业务发生保险事故时如何处理？简易案件——理赔审核实务常见问题公司不承担保险责任。理由如下：1、我公司约定保险合同投保后三日生效并不违法违规，即使新保险法也支持附期限生效的保险合同；2、意外险的赔付条件是意外伤害必须发生在保险有效期间内，而不是最终结果在保险期内；3、仁安卡的保险期间是一年，虽然在投保后三日生效，其终止日期同样延后三日，还是完整的一年期间，没有侵犯客户权益；4、如客户在投保后，但在保单生效前客户出险，应属于不予立案件，考虑客户已经出险，应全额退费。问题16、仁安卡等卡式保单在客户投保后，但在保单生效前客户出险，公司是否承担责任？？简易案件——理赔审核实务常见问题问题17、意外险职业类别与出险状态两者关系如何处理？1、职业是参与社会分工，利用专门的知识和技能，为社会创造物质财富和精神财富，获取合理报酬，作为物质生活来源，并满足精神需求的工作。核保中所指的职业必须具备以下特征：1、目的性：即以获得现金或实物等报偿为目的的职业活动；2、稳定性：即在一定时期内比较稳定的职业活动形式；3、规范性：即职业活动必须符合国家法律和社会道德规范。2、出险时状态有可能是做职业以外的事情。一般职业是固定的，出险状态是不确定的，我们不能说这个人在过马路，坐车时就不是这个职业了。意外险职业类别高的人出险的概率高，概率高并不等于某个被保险人肯定出险。当某个拒保职业的客户，因为没有如实告知职业，但在非职业工作过程中出险时，我们仍然可以不如实告知做拒付处理。简易案件——理赔审核实务常见问题问题18、拒赔案件谈判技巧和方法？一、谈判前要做好充分准备要充分了解案件的整体情况，我们取得的证据材料等。我们拒付的依据，以及客户可能提出的质疑。谈判地点的选择与准备。二、谈判中一定要自信1、服务态度要好，但是对于理赔结果要给人不容置疑的感觉。2、了解客户的期望值，并根据情况说服客户，使其期望值调整到略低于你的底线值。3、让客户知道这个决定不是你个人的决定，而是公司的决定。4、如果本次谈不下来，迅速结束谈判。常规案件理赔通知理赔受理理赔审核理赔签批一：在完成受益分配后，点击最后一步“交签”。然后点确认，要注意结果必须简易案件。如提示无法交签，则原因有下列：1.未能进行正确的受益分配，从新回受益分配池认真核查。2.该案件有调查件未完成。二：案件交签时，如果是系统直接默认为常规案件的话，则说明该客户在同一保险期间内发生至少两次理赔事故。则务必更加认真的去审核该资料。其他理赔系统操作相关问题一：综合查询问题。二：保全问题。三：理赔材料收集问题。四：其他实务问题其他系统操作——综合查询建议机构系统生成通知号后，记录在理赔申请书上。其他系统操作——综合查询问题4、综合查询查出的案件状态表示什么意义？状态名称状态意义签批后待产生费用批次案件--此时案件需要做选择给付方式。延迟立案立案中被某一用户锁定，案件在受理过程中已立案待审核在审核共享池中，等待审核人员进行审核、交签。审核中被审核的某一具体用户锁定，案件在审核中。已审核待签批案件在本级机构等待签批，本级机构有签批权限。签批中被签批用户锁定，案件在签批过程中。结案案件已经处理完成。不予立案撤消签批退回案件被签批人员退回已审核待上报已经完成了交签，案件超二级机构权限，需二级机构首核签批上报已上报待签批案件超过了案件机构的权限，自动上报，有权限的用户可以直接签批上报签批中已经上报的案件，在签批过程中。其他系统操作——特殊功能1、案件释放：注意：只有结案前的理赔案件才能案件释放。对于本机构内的理赔案件，有理赔权限的人都可以操作。2、案件撤消：注意：只有结案前的理赔案件才能撤消案件。请慎用案件撤销功能，以防生成大量垃圾数据问题7、特殊功能有哪些？拒赔