医疗纠纷的预防与处理(修)

一、医疗事故处理法制建设1987年6月29日国务院发布了《医疗事故处理办法》1988年卫生部相继制定了《关于医疗事故处理办法若干问题的说明》、《医疗事故分级标准（试行草案）》医疗事故处理法制建设《2002年4月4日国务院第351号令公布《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起正式实施，该条例是处理医疗事故的主要法律依据。1987年国务院颁布的《医疗事故处理办法》同时作废。一、医疗纠纷及医疗事故的概念（一）、医疗纠纷1、概念医疗纠纷是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其原因认识不一致而发生的纠纷，并且要求追究责任或（和）给以民事赔偿，而向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件。2、特点（1）患者确实或怀疑发生了不良的医疗后果，如死亡、残废、器官组织功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加医疗费用，以及其他明显的人身伤害，也即是说患者的生命权或健康权受到或怀疑受到侵害。特点（2）不良医疗后果发生在患者诊疗过程中，不论是在门诊或住院期间，有时即使诊疗活动已经结束，如出院以后，只要怀疑不良后果是由于诊疗过失引起，也可以引起纠纷。特点（3）患者就诊的场所可以是各级各类医疗机构，如医院、卫生院所、个体诊所等，也包括计划生育技术服务、妇幼保健、卫生防疫部门开办的诊疗机构,甚至也可以是未取得合法执照和营业许可证的非法个体行医诊所。特点（4）医患双方的纠纷如不能通过协商调解解决，则要求卫生行政部门行政处理或向司法机关提起诉讼。（二）、医疗事故1、概念医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。2、特点（1）主体的合法性医疗事故涉及的是依法取得执业许可或执业资格的合法行医的医疗机构及其医务人员，并且事件发生在其从事合法的医疗活动中。（2）行为的违法性医疗机构及其医务人员的医疗活动必须有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范或常规的过失行为。发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格、具有职业资格证书，在医疗机构执业（包括个体诊所）的医疗专业技术人员，如医师和护士等。不具备这些资格的机构或个人如果从事诊疗活动，就是非法行医。特点（3）行为的损害性患者要有具体的人身伤害，如死亡、残废、器官功能障碍以及其他明显的人身伤害。（4）医疗过失与人身伤害之间存在因果关系.因果关系是判断是否医疗事故的关键，仅有医疗过失或人身伤害，而两者之间并无因果关系，则不构成医疗事故，只有当两者有明确的因果关系时，才能构成医疗事故。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条第一款：“诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”过失分为两种：疏忽大意的过失：是指在医疗事故的发生中，行为人应当预见自己的行为可能造成对病员的危害结果，因疏忽大意而未能预见到。过于自信的过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能导致病员出现危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上或行为上的过失，致使对病员的危害结果发生。例1：救护车司机借故不出车，产妇途中死亡某日凌晨1时，某院救护车司机接到距本市20公里的电话，称有一产妇，产后胎盘滞留，接生员无法处理，病情危重，请求出诊抢救。此时，该院值班司机刚出车归来，认为风沙太大，能见度低，怕出危险，便要产妇家属等风小一些再来电话叫车。产妇家属为了不耽误时间，徒步用担架和手推车将产妇送至医院，经检查证实为产后大出血，呼吸、心跳均已停止。事后，产妇家属上告，认为医院借故不出车致产妇死亡，要求追究医院责任。专家点评按医院的有关规定，值班救护车司机接到呼救电话后应立即出车，不得以任何理由拒绝或推迟。这是他应负的职责。与一般司机有所不同，一般司机如果发生类似情形，对危急病人不愿出车送至医院的，只是属于道德上的问题，应受到社会舆论的谴责。专家点评本例中，当班的救护车司机找出种种理由，未请示总值班，擅自决定不出车，延误抢救时机，从而致该产妇大出血而死亡。追其根源，是该救护车司机没有充分认识到自己担负职责的重要性。该救护车司机属于医院后勤服务人员，符合医疗事故的行为主体条件，因此应认定此事故属于一级医疗责任事故。案例2某医院儿科一护士，一日提两大铁壶开水回病房，走廊上与一突然从病室跑出的7岁男孩相撞。开水不仅烫伤男孩双腿、双脚，因孩子被绊扑倒，脸部也被烫伤。医院立即进行有效救治，并通知了患儿家长。虽然医院为此同意承担一切治疗费用，但由于患儿脸部遗留烫伤疤痕，家长要求医院赔偿。医院深感不平，认为提水护士毫无责任，造成如此后果完全由孩子突然出现而致。但法院判决医院承担患儿交通费、家长陪护误工费、营养费、今后治疗费等6千余元。▲要点提示：1、从法律上说，病人住进医院就意味着医院与患儿间建立了一种民事法律关系，虽不同于一般的民事法律关系，但至少应属非典型的特殊的民事法律关系，仍属民法调整。2、儿童是7岁，属无行为能力人，住院期间的监护权当然由法定监护人转移到医院，故医院应承担未尽监护之责。例3：老人医院内摔成骨折法院判定老太和医院责任四六开85岁的郁老太因感右侧肢体乏力，同时伴有口齿不清，随即到市医院就诊，经诊断为脑梗塞、高血压，需要住院治疗。住院期间一天清晨，郁老太在该医院上厕所时不慎摔倒，导致左股骨粗隆间粉碎性骨折。医院将郁老太转往骨科治疗。由于双方就赔偿事宜未能达成协议，郁老太一纸诉状告到法院，要求医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、律师代理费、精神损害抚慰金和鉴定费等7万余元。医疗机构对于住院患者应当负有在其合理限度范围内的安全保障义务，对其内部的陪护工负有管理、监督及指导的责任。郁老太住院时已85岁，对于如此高龄的患者，医院应当对其日常活动、护理及安全尽到比一般病员更高的注意义务。但医院却无法明确郁老太摔伤当日是否有护工或者其他护理人员在场，故应当认定医院对郁老太在住院期间未能尽到其应有的安全保障义务。另外，郁老太对于自身的身体状况应当正确估计，在日常的行动、生活上应以安全为第一注意义务，必要时应当要求护士或者家人陪同，以避免损害的发生。因她对以上的注意义务有所欠缺，故对自己摔倒所产生的损害后果，也应当承担一定的责任。法院作出终审判决，医院对郁老太的损害后果承担60％的民事责任，赔偿各类费用47892元。案例4患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。案例一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元要医院出。案例为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。案例人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，患方主动撤诉。案例通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。医疗差错是指在医疗活动中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病人的身体健康造成损害，无任何不良后果的情况。例5：某护士因急于下班，而将本该给甲床注射的80万单位青霉素误给乙床无此医嘱的患者注射，同时交叉地将应给乙床注射的8万单位庆大霉素注射给了甲。用药后发现有错，紧急报告医师，立即进行抢救准备，经观察恰遇乙对青霉素没有过敏反应，未造成任何不良影响。护士的行为显然是有过失，但并未对患者造成明显人身损害后果。属于一般医疗差错，因此，不能认定为医疗事故。案例6某医院的胃镜室医生受另一医院的熟人“拜托”，为一位38岁的女护士做胃镜检查。当排除了“胃潴留”之后，这位女护士仍存腹痛，该医生便留她住院观察。当时考虑可能患“胆道蛔虫”，采取654－2、杜冷丁等药物治疗。但一小时后，女护士突发休克，抢救无效死亡。尸检结果为：“输卵管异位妊娠破裂出血致死”。此案于2002年初经市级鉴定委员会鉴定为“一级医疗技术事故”。医方不服，认为该医疗行为是熟人相托，死者所做检查未挂号，也未收费，不存在医患合同约定，医方不应承担事故责任。遂提请再次技术鉴定。再次鉴定专家认为，医方当事人在执业地点使用医方设备为患者进行检查，客观上医患关系是确立的。因熟人介绍，医方当事人才疏忽诊疗规范，未全面询问病史，误诊导致患者死亡，鉴定结论为“一级甲等医疗事故”。某58岁女性患者，因咳嗽、发热到某医院就诊。患者的女儿找到一位相识的医师，请他帮忙节省一些时间和费用。该医师收患者住进留观病房，诊断为重症肺炎。用药7天后，患者病情加重死亡。接下来，患方反目，认为该医师未书写病历，也未及时会诊及进行合理的治疗，患者死亡应属于医疗事故。案例7此争议经市医学会首次鉴定为不属于医疗事故。患方不服，诉讼至法院，委托省医学会再次鉴定，结论为“医方无医疗过失，患者重症肺炎死亡系疾病自然转归，故不属于医疗事故”。专家指出，尽管未构成事故，但医方存在病历记录不全，未及时会诊或住院等不规范的诊疗行为，应加以整改。案例8某医师在农村巡回医疗过程中，在条件不具备的情况下，为一子宫颈癌患者施行盆腔清扫手术。医生在手术中由于担心切除不彻底影响治疗效果，于是大刀阔斧地进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经尸检发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成死者不能排尿以致死亡的直接原因。这就是一起一级医疗事故。（三）、医疗纠纷与医疗事故的区别1、医疗纠纷是患方怀疑有医疗过失而引起的纠纷，医疗机构及其医务人员不一定确有诊疗护理过失，显然医疗纠纷不一定就是医疗事故。2、医疗纠纷中涉及的医方除了合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员外，也可能为非法行医的个体诊所或个体医生。而医疗事故涉及的医方必须限定在是经过有关主管部门批准，合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员。因而医疗纠纷涉及的面要比医疗事故宽得多。3、纠纷发生时，当患方只要求伤害赔偿，不坚持要求追究医疗事故责任时，即可以向卫生行政部门提请行政处理，也可以直接向当地法院提起诉讼；医疗事故一般应先向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门主持和监督下，通过有资格进行医疗事故鉴定的医学会组织专家鉴定。4、医疗纠纷时，不良医疗后果已被认识，但由于医患双方对其发生原因认识不一致而引起纠纷;有些医疗事故由于其不良医疗后果未被认识，或医患双方对医疗事故发生原因认识一致，经协商调解,未导致须报告上级卫生主管部门处理时，并不构成医疗纠纷。医疗纠纷与医疗事故的主要不同点分类医疗纠纷医疗事故责任主体医患双方医方主观形态故意或过失过失损害后果可能有必然有赔偿损失可能赔一定赔医疗纠纷与医疗事故的逻辑关系医疗纠纷医疗事故二、医疗纠纷与医疗事故发生的特点（一）、医疗单位的特点尽管医疗纠纷与医疗事故可以见于各类医疗机构，但实际工作中以中小医疗机构，尤其是个体诊所最为多见。一般大型医院由于管理较完善，技术设备好，医疗纠纷与医疗事故较少。而且