全科医疗中的用药原则

福建医科多大学附属第一医院蔺佩鸿全科医疗中的用药原则•概述社区用药特点、误区与药物的作用合理用药特殊人群的用药原则概述*是药三分毒,药物具两重性*合理使用—防病.治病*用之不当—严重不良反应.药源性事故??古人《本草衍义》云:“用药如用刑,刑不可误,误即于人命,用药亦然,一误便隔生死”现代药理学家的论述WilliamWithering说：“小剂量的毒物是最好的药物,而有效的药物用过了量也就成为毒物”Paracelsus说：“所有的东西都是毒物,没有一样是无害的,只是剂量决定了某些东西无毒”•概述社区用药特点、误区与药物的作用合理用药特殊人群的用药原则一、社区用药特点常见病、多发病多病种范围比较广泛，用药会涉及到多学科缺乏特殊检查手段，靠问病史、物理诊断指导用药多服务对象存在文化层次各异，经济状况不一情况，对患者的基本状况比较了解，可以随时调整指导用药，还可系统观察慢性病的整个治疗过程，二、药物的作用与体内过程(一)药物的作用可以调节机体的生理功能补充机体必需的物质抑制或杀死病原微生物和寄生虫不良反应(1)副作用如阿司匹林对胃肠道的刺激(2)毒性作用如洋地黄中毒等。(3)过敏反应(4)继发反应（5）后遗作用，致癌、致畸作用等1956年后西德上市后欧洲/亚洲/澳洲/拉美等17国上市但美国/法国/捷克/东德未上市,幸免被“反应停”夺去胳膊的孩子们(二)药物的体内过程1．吸收(1)药物本身的理化性质：(2)给药途径：各种给药途径的吸收速度，一般顺序是，口服直肠给药皮下注射肌内注射吸入给药。静脉给药能直接使药物进入血液，故药物显效最快。(3)其他：药物浓度大、吸收面积广、局部血流快，可使吸收加快。(二)药物的体内过程2．分布：药物吸收后随血液循环向全身分布，但分布并不均匀。3．代谢：药物进入体内后，通过氧化、还原、分解、结合等形式而代谢。主要代谢场—肝脏4．排泄：多种途径离开身体而使作用减弱以至消失，肾脏是药物排泄的主要途径三、常见的用药误区(一)不恰当地用药1．糖皮质激素类药物2．退热药3．镇痛药4．抗生素5．其他?(二)不恰当地应用静脉给药用药原则：口服最好采取口服，而不肌内注射能肌内注射给药，就不必静脉给药昏迷或呕吐、病情危急时，必须静脉给药(三)不恰当的停药突然停药，造成“反跳”现象糖皮质激素类药物、β—受体阻断药、H2-受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药第二节合理用药(一)合理用药的概念安全，有效，选择正确无误，符合临床用药指征，配伍合理，使用途径、剂量、用法、疗程适当，经济，患者依从性良好。(二)不合理用药的现状WHO曾指出全球1／3的患者死于不合理用药，据有关部门统计，我国每年因为药源性疾病而住院的患者达250多万人，住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当。常见的不合理用药表现（一）不恰当选用药品没有根据疾病和患者情况有针对性地选用药物，而是听信广告宣传或盲目追求新药、贵药，滥用抗生素、激素、止痛药、催眠药等，或只听病人意见，要什么药给什么药，结果不对症，不仅造成浪费、而且影响治疗效果。常见的不合理用药表现（二）多药并用多药并用在许多情况下弊大于利，因药物之间药效学和药物动力学的相互影响而增加药物毒性。如果不了解药物间的相互作用，盲目滥联乱用，非但达不到预期目的，反而导致减低疗效、增加毒性，甚至造成药源性疾病而危及生命。如口服降糖药和水杨酸类药物同服，可以引起低血糖。常见的不合理用药表现（三）不适当的应用中成药应用中成药不辨证不考虑病人个体特点认为中成药无不良反应忽视观察监测。常见的不合理用药表现（四）用量不当剂量过小超剂量超疗程常见的不合理用药表现（五）用法不合理不按准确剂量、时间间隔给药二、合理用药的原则(一)有效性药物的有效性，是指药物的治疗效果必须确切有效性的前提是正确的诊断，根据不同疾病、不同个体选用不同药物和剂量。(二)安全性安全性:是指用于该药适应证的患者时，在正常剂量下不会造成严重危害。人与人之间的差别悬殊，绝大多数人使用安全的药物，对特殊体质的人也可能产生严重不良反应医生在为病人进行药物治疗时，努力寻找效果与风险之间适当的平衡点，力求在获得尽可能大的治疗效果的同时，让病人承担尽可能小的治疗风险。(三)适当性1．适当的药物：同类药中，据病情，全面考虑药物的有效性、安全性和经济性。2．适当的剂量：凡是能产生药物治疗作用所需的用量，称为剂量。人与人之间存在着个体差异，给药剂量要个体化。3．适当的时间：几乎各类药物的作用都有不同程度的昼夜节律性差异。(三)适当性4．适当的途径：给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静和减低颅内压等作用。5．适当的疗程：有的疾病或症状用药1次即可药到病除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才能治愈。有些慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年，甚至终生用药。(四)经济性力求使患者在取得良好治疗效果的同时，让患者承担最小的经济负担三、药物的选择及用药注意事项(—)合理选择药物1、从疗效方面考虑2．从不良反应方面考虑(二)用药注意事项1．注意患者病史和用药史2．用药前要有确切的诊断和明确的治疗目标3．注意年龄、性别等个体差异儿童、妇女、老年人都有各自的生理病理特点，用药有所不同4．新药须慎用了解掌握其药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量及注意事项等用量应从资料介绍剂量的小量开始，然后根据临床经验调整剂量但不可超过规定的极量，以确保病人安全。5．注意选择最适宜的给药方法6．注意停药合理有些药物长期服用后一旦突然停药，会促使旧病复发或病情加重，甚至发生更大危险，当病情得到控制或治愈后需要停药时，要逐渐减少剂量和用药次数，直到停药。7．联合用药注意配伍禁忌(1)协同作用：协同作用可以用来增强治疗效果，但也可产生毒性、引起不良后果。(2)拮抗作用：2种或2种以上的药物联合应用若出现互相减弱效应的现象(1十11)．称为拮抗作用。(3)配伍禁忌：2种或2种以上的药物混合配伍时，若发生不利于质量或治疗的变化，称为配伍禁忌。8．重视用药效果的监测：如抗心律失常药：注意经常测量心率(脉搏)、心律、心电图；抗高血压药：注意经常测量血压；降糖药：定时监测尿糖、血糖、糖化血红蛋白等；利尿药：检测钾、钠、氯等。四、怎样正确选用抗菌药(一)临床常用抗菌药物1．β—内酰胺类青霉素类、头孢菌素类。2．氨基糖苷类链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素等。3．大环内酯类红霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。4．喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星等。5．磺胺类磺胺嘧啶、磺胺异唑等。6．其他多肽类等。(二)怎样正确选用抗菌药物1．根据临床经验和感染部位2．根据抗菌药的作用特点3．较严重感染或混合感染时应首选杀菌类抗菌药，可选用一种β-内酰胺类(包括青霉素类、头孢菌素类)加一种氨基糖苷类药物。4．根据抗菌药在体内的分布特点和感染部位选择抗菌药，前列腺炎、泌尿系感染时可选用喹诺酮类；社区获得性肺炎可选择青霉素类和头孢菌素类。第三节特殊人群的用药原则一、小儿用药小儿处于生长发育时期，各系统器官的功能还未成熟，一定要了解小儿特点和用药的特殊反应与禁忌，严格掌握用药指征。我国著名的儿科专家宋民通教授指出：小儿不是小人，绝不是成人的缩小。(一)小儿用药的主要特点1．新生儿因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收。2．婴幼儿因器官功能发育不全、酶系统不成熟，肝的解毒功能较差，肾的排泄功能不足，使药物的半衰期延长，血药浓度增高，因而易出现不良反应或中毒。(一)小儿用药的主要特点3．有些药物可影响小儿的生长发育如喹诺酮类药物影响软骨发育，性激素可使骨骺过早闭合，影响身长增长，肾上腺皮质激素长期使用也可导致发育障碍。4．婴幼儿体液占体重比例较成年人大，水电解质代谢的调节功能较差，对影响水盐代谢和酸碱代谢的药物特别敏感。(二)小儿用药选择要慎重种类不宜过多可用可不用的药物尽量不用。1．抗感染药物的应用小儿应用抗生素必须选用安全、毒副作用小的抗生素，通常以应用一种抗生素为宜，如青霉素或头孢菌素类。2．镇静药的应用小儿有高热、惊厥、烦躁不安、频繁呕吐等情况时可应用镇静药，常用的药物有地西泮、异丙嗪等。3．镇咳、祛痰、止喘药物的应用咳嗽有清除呼吸道分泌物的作用。因此呼吸道感染时，应选用祛痰药，少用镇咳药，以利痰液咳出。氨茶碱为常用的止喘药，但对神经系统有兴奋作用，在新生儿和小婴儿应慎用。4．肾上腺皮质激素的应用短疗程多用于哮喘发作、严重感染(与抗生素合用)及过敏性疾病。重症病例需静脉给药。中疗程(几周至几个月)多用于白血病、肾病综合征及免疫性疾病禁用患水痘的小儿因用药后可使病情急剧恶化，甚至引起死亡。5.其他药物的选择利尿剂:小儿在应用后较易发生低钠或低钾血症维生素K3、磺胺类等:早产儿、新生儿应用药物可发生高胆红素血症，甚至引起胆红素脑病(核黄疸)，应慎用阿司匹林:小儿患流感时应用，可能发生瑞氏综合征(Reyesyndr。me)，因而主张不用该药退热，而以其他解热药如对乙酰氨基酚、布洛芬等代替(三)给药方法应根据年龄和病情选用合适的剂型与给药途径能吃奶的婴幼儿，尽量口服重症、急症或有呕吐者多用注射法较大的婴幼儿，可用肌内注射早产儿肌肉薄，易损伤神经，最好不用静脉给药注意事项勿过快过急：一定要按规定速度滴注，不可防止渗出：避免引起组织坏死避免使用高浓度溶液变换注射部位，防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。其他给药注意事项雾化吸入法：舌下、含漱法：用于能合作的较大患儿外用药：不可涂之过多过厚，用药时间不可过长。(四)严格掌握用药剂量根据年龄按成人剂量折算：1个月内的婴儿药量相当于成人药量的1/18~l/14，1~6个月为1/14~l/76个月~1岁为1/7~1/51~2岁为1/5~1/42~4岁为1/4~1/34~9岁为1/3~1/29~14岁为l/2~2/3(四)严格掌握用药剂量对毒性较大的药物应按体重计算计算公式为:小儿剂量－药量/kg/次(或日)×估计体重(kg)如3岁支原体感染用阿奇霉素10毫克/(kg·d)×14kg＝140毫克/日，连用3~5天。二、孕期与哺乳期用药(一)孕期用药绝大多数药物能通过胎盘到胎儿，妊娠前3个月内是胎盘组织的发育期，肢体和器官系统正在形成，对一些致畸药物特别敏感，妊娠4～9个月的胎儿脏器功能仍不成熟，极易受到药物损害，孕妇用药要谨慎。孕期抗生素的用药禁用:庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、阿米卡星、新霉素、依托红霉素、氯霉素、四环素、甲硝唑、喹诺酮类、磺胺类等可用：青霉素类(过敏者禁用)、头孢菌素类、大环内酯类(不含无味红霉素)、林可霉素、氨曲南、亚安培南等(二)哺乳期用药——抗生素类禁用：红霉素、卡那霉素、庆大霉素、链霉素、阿米卡星、四环素、氯霉素、甲硝唑、磺胺类药、喹诺酮类等选择性应用：青霉素类在乳汁的浓度较低，对胎儿基本无影响，但过敏者禁用。(二)哺乳期用药——中枢神经系统抑制药乳母服用镇静催眠药苯巴比妥、地西泮、溴化物，抗精神病药、抗癫痫药等都会影响乳儿，应禁用或停止哺乳。(二)哺乳期用药——碘和硫脲嘧啶乳母服放射性碘、胺碘酮，乳儿甲状腺可受到抑制，硫尿嘧啶可引起乳儿甲状腺肿和粒细胞减少。(二)哺乳期用药——其他药物避免使用：解热镇痛药的非那西丁、阿司匹林、吲哚美辛、口服避孕药，维生素K3等三、老年人用药（一）老年人生理特点与用药关系1、药物吸收代谢和排泄等功能减退许多药物在血中半衰期延长。2．以肾为中心的排泄系统发生变化，致使诸如经肾排泄的地高辛、氨基糖甙类抗生素的血浓度上