儿科学――小儿液体疗法

第四章儿科疾病诊治原则第三节儿童液体平衡的特点和液体疗法目的要求掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。熟悉小儿体液平衡特点。熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的ORS配方。2020-02-07一、小儿液体平衡的特点体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。2020-02-07一、小儿液体平衡的特点儿童容易发生体液平衡失调的原因：1.器官功能发育尚未成熟；2.体液平衡调节功能差，易受疾病和外界环境等的影响；3.体液占体重比例较大；4.新陈代谢旺盛等生理特点。2020-02-07（一）体液的总量与分布体液的组成：细胞外液和细胞内液年龄越小，体液总量相对越多。不同年龄的体液分布见表4-3。2020-02-07小儿体液平衡的特点(一)体液的总量和分布不同年龄的体液分布（占体重的％）年龄总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402～14岁6552040成人55～60510～1540～452020-02-07不同年龄组体液分布比例血6%间质37%细胞内35%间质20%间质10~15%间质25%细胞内40%血5%血5%血5%细胞内40%细胞内40%～45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%2020-02-07（二）体液中电解质成分•小儿体液中电解质的组成与成人相似。•新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。•新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。细胞外液:Na+、K+、Ca2+、Mg2+；Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液:K+、Ca2+、Mg2+、Na+；HPO42-、蛋白质、HCO3-、Cl-2020-02-07（三）水代谢的特点1、不显性失水多（为成人2倍）。2、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。3、消化道液体交换快4、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育；5、水代谢调节功能较差：肾、肺。一、小儿体液平衡的特点2020-02-07表4-4小儿每日水的需要量年龄需水量（ml/kg）1岁120~1601~3岁100~1404~9岁70~11010~14岁50~902020-02-07表4-5不同年龄的不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量[ml/(kg·d)]早产儿或足月新生儿750~1000g821001~1250g561251~1500g461500g26婴儿19~24幼儿14~17儿童12~142020-02-07（一）脱水:指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。二、水电解质平衡失调2020-02-071、脱水程度•轻度脱水--失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg)•中度脱水--失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg)•重度脱水--失水量为体重的10%以上(100-120ml/kg)2020-02-07脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：•精神状态•皮肤粘膜干燥程度；皮肤弹性；•前囟眼窝凹陷程度；•眼泪；•末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量。2020-02-07眼窝凹陷、眼裂不能闭合：2020-02-07口唇干燥、皲裂2020-02-07表4-6脱水的症状和体征轻度（体重的5%）中度（体重的10%）重度（体重的15%）心率增快无有有脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常减少，出现花纹皮肤弹性正常轻度降低降低前囟正常轻度凹陷凹陷黏膜湿润干燥非常干燥眼泪有有或无无呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿无尿或严重少尿2020-02-072、脱水的性质：(根据血清钠离子浓度分为)•等渗性脱水－血清钠130－150mmol/L•低渗性脱水－血清钠130mmol/L•高渗性脱水－血清钠150mmol/L2020-02-07常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130～150mmol/L。•特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无量变化。等渗性脱水2020-02-07•常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na＋失水，血Na＋130mmol/L；•特点：脱水症状严重，容易发生休克；低渗性脱水2020-02-07细胞外液减少﹢渗透压下降水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿2020-02-07•常由医源性引起，大量输入高渗性液体。•失Na+失水，血Na+150mmol/L•特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；高渗性脱水2020-02-07细胞外液量下降﹢渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。2020-02-07水电解质平衡失调2.脱水性质临床表现脱水性质病因血清钠病理生理及临床特点等渗脱水多见急性腹泻病130～150mmol/L细胞外液量减少，细胞内外渗透压相等脱水量与脱水体征平行低渗脱水多见营养不良伴腹泻130mmol/L细胞外液明显减少，易发生休克，脱水征比其他两种脱水严重高渗脱水高热、感染多见150mmol/L细胞内液减少明显，脱水征比其他两种为轻2020-02-07低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点2020-02-07（二）钾代谢异常（1）病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常各种原因的碱中毒。１、低钾血症：血清钾3.5mmol/L。2020-02-07低钾血症临床表现•精神萎靡不振•骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；•平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失；•心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；•心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波、Q-T间期延长、ST段下降；•肾损害，严重有碱中毒。2020-02-07•不宜过早:见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；•剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)；•浓度不宜过高:不应超过0.3％，静脉滴入的时间，不应少于8小时；•速度不宜过快：慢滴，忌静推。•一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。低钾血症的治疗：四不宜原则积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾。2020-02-072、高钾血症血清钾5.5mmol/L病因：肾排钾减少钾分布异常钾入量过多2020/2/7高钾血症临床表现神经肌肉系统：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹。心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达7～8mmol／L时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾≥10mmol／L时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图。消化系统：恶心、呕吐、腹痛2020-02-07（二）钾代谢异常2.高钾血症：治疗:两个基本目标：防止致死性心律失常，去除体内过多的钾。见图4-12020-02-07图4-1高钾血症的治疗高钾血症的治疗血钾6.5mmol/L(治疗方法依赖血钾水平及临床症状的严重性)停止钾摄入稳定细胞膜将钾转移至细胞内清除钾＊停止高钾食物和饮料＊停止静脉注射含钾溶液＊停止摄入高钾或导致血钾升高的药物＊10%氯化钙注射液10~25mg/kg，静脉注射2~5分钟＊10%葡萄糖酸钙注射液50~100mg/kg，静脉注射2~5分钟＊碳酸氢钠注射液1~2mmol/kg，静脉注射5~10分钟＊胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉滴注2小时＊沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）＊聚苯乙烯磺酸钠1~2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药＊利尿药呋塞米1~2mg/kg，静脉注射或口服氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg）＊透析或连续血液净化（CBP）2020-02-07•正常血清Ca2+2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)Mg2+0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：–进食少，小肠吸收不良–腹泻丢失较多–活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者低钙和低镁血症2020-02-07低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多2020-02-07低钙和低镁血症临床表现：•震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。•若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。2020-02-07（三）酸碱平衡紊乱正常儿童血pH与成人一样，范围7.35-7.45人体调节pH在较稳定的水平的两个机制：①理化或缓冲机制。②生理机制。酸碱平衡是指正常体液保持一定的[H+]浓度。常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）；混合性。2020-02-07代谢性酸中毒•原因•细胞外液酸的产生过多；•细胞外液碳酸氢盐丢失。2020-02-07代谢性酸中毒分度:（正常PH:7.35-7.45）HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常：22～2740～60轻度：13～1830～40中度：9～1320～30重度：﹤9﹤202020-02-07临床特点：•轻度：症状不明显，仅呼吸稍快•重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大，(Kussmaulsbreathing)呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐2020-02-07•代谢性酸中毒的治疗治疗：①积极治①积极治疗原发病：缺氧、组织低灌注、腹泻等。②用碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠等）增加碱储备，中和[H+]。2020-02-07（三）酸碱平衡紊乱2.阴离子间隙阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子：钠离子、钾离子。测得的阴离子：氯离子、碳酸氢根。2020-02-07（三）酸碱平衡紊乱2.阴离子间隙(AG)阴离子间隙=Na+-（Cl-+HCO3-），正常：（12±4）mmol/L（范围：8-16mmol/L）AG增加提示代谢性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。AG降低在临床上较少见：肾病综合症。阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表4-72020-02-07表4-7阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因阴离子间隙增加(AG16mmol/L)慢性肾功能不全糖尿病酮症酸中毒静脉高营养遗传性氨基酸尿症乳酸性酸中毒中毒：水杨酸等饥饿正常阴离子间隙(AG=8~16mmol/L)近端、远端肾小管性酸中毒，伴有高钾血症的肾小管性酸中毒腹泻碱的摄入2020-02-07（三）酸碱平衡紊乱3.代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加原因：①过度的氢离子丢失。②摄入或输入过多的碳酸氢盐。③由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。④呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通气后，血PaCO2恢复正常，血浆HCO3-仍高。⑤细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。2020-02-07（三）酸碱平衡紊乱3.代谢性碱中毒临床表现：无特征性表现。轻度可无明显症状，重症者表现为呼吸抑制、精神差。有低钙时，可出