2017-10大隐静脉剥脱术

大隐静脉剥脱术•大隐静脉高位结扎、剥脱术在腰麻或硬膜外麻醉下进行，可以治疗严重的下肢浅静脉曲张以及大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。•但要求患者既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好。大隐静脉剥脱术1、大隐静脉的应用解剖1.1下肢静脉1.2下肢静脉瓣膜1.3静脉壁结构1.4下肢血流动力学1.1下肢静脉•分为深静脉与浅静脉两组。•深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起于足背静脉网内侧，经内踝前方，下肢内侧上行，穿过卵圆窝，汇入股静脉。在入股静脉之前的5~7cm一段中，有3~7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。back1.2下肢静脉瓣膜•在下肢深、浅静脉和交通支静脉内，都有瓣膜存在。大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内，均有较强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉曲张。back1.3静脉壁结构•静脉壁由外膜、中膜和内膜组成。静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少、断裂、扭曲，使静脉壁失去应有强度而扩张。back1.4下肢血流动力学主要依赖于：•（1）静脉瓣膜向心单向开放功能；•（2）肌关节泵的动力功能；•（3）心脏的波动和胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用2术前准备•2.1自身准备•术前一日了解患者病情，复习手术的有关解剖、手术步骤、配合药店和特殊准备，做到心中有数，熟练配合。2.2病人准备•(1)下肢有溃疡者，经处理后创面较清洁，炎症已控制。•(2)因手术和创伤范围较广泛，术前24小时应用抗生素。•(3)剃除阴毛，并准备患肢皮肤。•(4)用龙胆紫液标出曲张静脉的部位和走行，以利手术•(5)手术前一日做好腿部皮肤的准备，要求病人沐浴，禁食、禁饮、禁戴首饰等贵重物品2.3用物准备常规物品：阑尾布包、下肢静脉铺巾、大隐静脉包、0、1、4（即2号）号线、10x9敷贴、手套、下肢驱血带、灯罩、导尿包、衣包。•3.麻醉方式：腰麻或硬膜外麻醉•4.手术体位：平卧位•5.手术切口：在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口6.手术步骤及配合•6.1、整理无菌器械台、清点物品：洗手护士与巡回护士共同清点物品。•6.2、消毒皮肤，协助医生铺巾：递卵圆钳碘伏棉球消毒皮肤。•6.3、切口：在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下作弯向内侧的纵行或斜行切口，递皮肤刀切皮，纱布拭血。6.4、分离大隐静脉：切开皮肤，皮下组织，在股动脉内侧切开浅筋膜，显露卵圆窝，用小弯钳分离出大隐静脉主干。递小弯，小拉钩拉开组织，组织剪剪开筋膜。6.5、切断大隐静脉分支：沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、腹外侧和股内侧静脉等分支，结扎、切断。递小弯或文氏钳夹持静脉两端，组织剪剪断，1号线扎，线剪剪线。6.6、结扎大隐静脉：在距离股静0.5~1.0cm处结扎大隐静脉，递小弯，组织剪，4号线结扎6.7、插入推进静脉剥离器：自切断的静脉远端向下插入静脉剥离器，沿静脉向下推进，在皮肤外触摸到剥离器圆柱状金属头后，在相应处的皮肤另作一小切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉。递静脉剥离器插入预剥除的血管递皮肤刀切皮，递小弯或文氏钳夹血管、组织剪剪断，1号线扎。6.8、抽出静脉：将剥离器自卵圆窝切口处拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。缝合腹股沟处切口。递小圆针1号线缝合皮肤下层，小三角1号线缝皮肤。覆盖敷贴。6.9、患侧大腿上驱血带，分段切除曲张静脉：选定一段静脉，并在此段静脉皮肤上作上下两切口，将静脉两侧均结扎切断，用血管钳从下端切口向下抽出曲张的静脉。同法直至将曲张静脉完全剥除。递驱血带，绷带捆好。递皮肤刀切小口，2把文氏钳分离并夹住血管，组织剪剪断，0号线扎存留血管端，线剪剪线，同法处理另一端后将曲张静脉拉出。6.10、缝合各切口：整个下肢用弹力绷带均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。7.手术治疗7.1适应症：（1）下肢浅静脉曲张明显，伴有小腿胀痛和肿胀，色素沉着，慢性复发性溃疡。（2）大隐静脉及交通支瓣膜功能不全者。（3）既往无深静脉血栓形成病史，且深静脉瓣膜功能良好者。•7.2禁忌症：（1）年老体弱，有心、肺、肝、肾等重要器官的疾病，手术耐受力较差者。（2）深静脉有阻塞者。（3）合并有急性静脉炎或全身化脓性感染•7.3注意事项：（1）大隐静脉根部的解剖要清楚，一切分支静脉均须切断、结扎，以防复发。（2）如局麻解剖不清或对过于肥胖的病人，可在内踝部或膝下小腿内侧切口，分离出大隐静脉，切断后将剥离器插入近心断端，向上推进至腹股沟部，这样就可以找到大隐静脉主干。（3）在大隐静脉和股静脉的汇合处，二者之间有一层筛筋膜，不能轻易切开，以免误伤股静脉。术中一旦损伤股静脉，应立即扩大切口，充分显露股静脉损伤部位，用5－0尼龙线进行静脉修补术。若股静脉完全切断，应取一段自体大隐静脉做间置股静脉移植术。（4）若曲张静脉迂曲明显，不能顺利插入剥离器时，不必勉强一次抽出，可多作小切口，在皮下分段分离、结扎、切除曲张静脉团。而后抽出剩余的大隐静脉干。（5）如在内踝上有色素沉着、湿疹或溃疡，表明内踝交通支瓣膜功能不全，应在内踝处剥脱大隐静脉、结扎交通支。•7.4术后处理：（1）从足部开始，整个下肢用弹力绷带包扎。（2）患肢抬高，并主动做足部跖屈、背伸活动，促进小腿静脉回流，减少深静脉血栓形成。（3）术后当日可下床作短时间走动。（4）术后10～14日拆线，4～6周后可考虑停用弹力绷带。8.巡回护士配合要点•1.物品准备齐全：确保手术用物充分，无菌，性能完全，是手术得以顺利进行的重要条件。手术台上的器械，仪器的导线应严格按照消毒技术操作规范进行灭菌。术前检查仪器性能，调节各种仪器的使用参数。•2.认真执行清点制度：手术开始前及手术结束时均应再次清点器械及辅料数目。•3.术中密切观察病人动态和手术进程及时清点书中所需用物•4.将负极板固定在肌肉丰富的腿上防止皮肤灼伤。防止使用电刀时烧伤病人，勿接触金属物品。适当的遮盖病人，为了保暖及保护病人的隐私。9.洗手护士配合要点•1.物品准备齐全•2.严格执行无菌技术操作•3.正确清点用物•4.熟悉手术进程，密切配合