内科学――支气管哮喘

支气管哮喘（bronchialasthma）呼吸系统疾病1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理、并发症讲授目的和要求概述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827流行病学特点哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者我国：逾2千万哮喘患者儿童：患病率0.11%~2.03%哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解定义气道慢性炎症可逆性的气道阻塞/气流受阻哮喘的炎症学说•老观念--痉挛学说反复解痉治疗•新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”•Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主•吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗•Infection特异性炎症：红，肿，热，痛中性粒细胞浸润为主•抗生素为主的抗感染治疗一、病因遗传哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染∶如病毒、细菌、寄生虫等食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物∶心得安、阿司匹林气候变化、运动病因和发病机制二、发病机制发病机制不完全清楚多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关病因和发病机制粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天病因和发病机制早期肉眼可无异常疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病理Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ急性炎症慢性炎症增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质气道重塑一、症状先兆症状：黏膜过敏表现（鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳）•反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽•常在夜间和(或)清晨发作、加剧•可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人•咳嗽变应性哮喘患者可无喘息临床表现•二、体检•广泛弥漫性哮鸣音•呼气音延长•轻度或非常严重时可不出现临床表现气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并发症1、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合1～4条或4、5条者，可诊断诊断标准•根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。分期鉴别诊断心原性哮喘支气管哮喘病史心脏病史过敏史症状混合性呼吸困难呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰咳少量白色粘痰体征两肺底湿罗音两肺满布哮鸣音少量哮鸣音X线心脏增大，肺充血肺气肿治疗可用氨茶碱、吗啡可用氨茶碱，肾上腺素禁用肾上腺素吗啡治疗一、治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状2．防止哮喘加重3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平4．保持正常活动（包括运动）的能力5．避免哮喘药物的不良反应6．防止发生不可逆的气流受限7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率•二、治疗原则••脱离变应原••药物治疗治疗常用药物治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少治疗表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～10001000布地奈德200～400400～800800丙酸氟替卡松100～250250～500500表表44常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系500500250250～～500500100100～～250250丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松800800400400～～800800200200～～400400布地奈德布地奈德10001000500500～～10001000200200～～500500二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松高剂量（高剂量（μμgg））中剂量（中剂量（μμgg））低剂量（低剂量（μμgg））药药物物•2.口服给药：•急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘•吸入大剂量激素治疗无效的患者•一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼•龙治疗•3.静脉用药：•严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松•（400～1500mg／d）或甲泼尼龙（80～500mg／d）•无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停•药•有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后•改为口服给药，并逐步减少激素用量治疗•(二)β2受体激动剂治标药物表表55吸入吸入ββ22受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘•舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用•低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用•1、口服给药：•包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱•用于轻～中度哮喘发作和维持治疗•剂量每日6～l0mg／kg(三)茶碱治疗2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／(kg·h)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻治疗(四)抗胆碱能药物•吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等•可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管•其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱•起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好治疗•包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶•抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：•可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化•作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激•素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂治疗•1．色甘酸钠•2．抗组胺药物息斯敏、扑尔敏•3．可能减少口服激素剂量的药物•4.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗•效的中（成）药(六)其他治疗哮喘药物治疗急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道阻塞纠正低氧血症恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作防止并发症治疗•根据病情的分度进行治疗•1.轻度•吸入β2受体激动剂•每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用•抗胆碱药•效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受•体激动剂控释片治疗2.中度•规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂•氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注•加大糖皮质激素吸入剂量(600μg/d)或口服泼尼松20～60mg/d治疗3.重度至危重度•静滴氨茶碱或沙丁胺醇•口服白三烯拮抗剂•静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d病情缓解改为口服激素，逐渐减量•持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药•预防呼吸道感染（抗生素），维持水电解质和酸碱平衡•病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气，氧疗。治疗表6哮喘患者长期治疗方案的选择严重度每天控制治疗药物其它治疗选择**第１级间歇发作***·不必第２级轻度持续·吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或·色甘酸钠，或·白三烯调节剂第3级中度持续·吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或·吸入糖皮质激素（500～100ugBDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或·吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用白三烯调节剂第4级重度持续·吸入糖皮质激素（1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：·缓释茶碱·白三烯调节剂·长效口服β2激动剂·口服糖皮质激素表表66哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（10001000μμggBDPBDP或相当剂量），联合吸入长或相当剂量），联合吸入长效效ββ22激动剂，需要时可再增加激动剂，需要时可再增加11种或种或11种以上下列药物：种以上下列药物：··缓释茶碱缓释茶碱··白三烯调节剂白三烯调节剂··长效口服长效口服ββ22激动剂激动剂··口服糖皮质激素口服糖皮质激素第第44级级重度持续重度持续··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～10001000μμgBDPgBDP或相当或相当剂量），合用缓释茶碱，或剂量），合用缓释茶碱，或··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～100100μμgBDPgBDP或相当或相当剂量），合用长效口服剂量），合用长效口服ββ22激动剂，或激动剂，或··吸入大剂量糖皮质激素（吸入大剂量糖皮质激素（10001000μμgBDPgBDP或相或相剂量），或剂量），或··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～10001000μμgBDPgBDP或相当或相当剂量），合用白三烯调节剂剂量），合用白三烯调节剂··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200200～～10001000μμgBDPgBDP或相当剂量），联或相当剂量），联合吸入长效合吸入长效ββ22激动剂激动剂第第33级级中度持续中度持续··缓释茶碱，或缓释茶碱，或··色甘酸钠，或色甘酸钠，或白三烯调节剂白三烯调节剂··吸入糖皮质激素（≤吸入糖皮质激素（≤500500μμggBDPBDP或相当剂量）或相当剂量）第２级第２级轻度持续轻度持续··不必不必第１级第１级间歇发作间歇发作******其它治疗选择其它治疗选择****每天控制治疗药物每天控制治疗药物严重度严重度•强调早期、正规、系统治疗•制定个体化的治疗方案•上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的•联合，副作用最少，效果最佳为原则•指导患儿正确吸入药物•加强家庭管理与监测•每3～6个月对病情进行一次评估