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抗高血压药物治疗策略《中国高血压防治指南》解读之32降压的目的是什么?降压的目标值是多少?降压的原则有哪些?一、首先需弄清的几个问题3高血压的靶器官损害心肌梗塞,心力衰竭猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9从115/75mmHg开始,血压每增加20/10mmHg,CVD危险性增加一倍4降压的目的及益处以血管事件或死亡为终点的临床试验脑卒中相对危险减少42%冠脉事件减少14%总死亡减少14%以中间终点为基础的临床试验减缓或逆转左室肥厚动脉壁和动脉粥样硬化延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展减少新发糖尿病的发生率5降压的目标值高血压:<140/90mmHg*DM或肾病患者:130/80mmHg老年患者:<150/90mmHg?*蛋白尿1.0g/24h:125/75mmHg降压达标是治疗的关键6降压的原则小剂量,高疗效,低反应长效型,长效量,长疗程(终生服药)单药少,联合多,依从性高(2级以上高血压常需降压药联合治疗)7二、抗高血压药物的种类六大类降压药物:.利尿剂.β受体阻滞剂.钙拮抗剂.血管紧张素转换酶抑制剂.血管紧张素II受体拮抗剂.α1受体阻断剂均可作为首选和维持治疗的降压药物8根据利尿剂作用于肾小管的部位不同分为三类:噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂所有利尿剂开始都是通过肾脏排钠排水,降低血容量和心输出量而发挥降压作用。用药4-8周内,降低的血容量和心输出量逐渐恢复到正常。48周后,利尿剂的降压作用主要和周围血管阻力下降有关(一)利尿剂(1)9噻嗪类利尿剂适应症(1)轻、中度高血压、老年人、单纯收缩性高血压、(2)高血压合并心功能不全者禁忌症脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者代表药双氢氯噻嗪6.25-25mg/日1次/日氯噻酮12.5-25mg/日1次/日吲哒帕胺0.625-2.5mg/日1次/日吲哒帕胺缓释片1.5mg/日1次/日(一)利尿剂(2)10袢利尿剂适应症充血性心力衰竭、肾功能不全的高血压患者不良反应血钾减低代表药速尿20-80mg/日2次/日保钾利尿剂适应症充血性心力衰竭、心梗后、有低血钾或合并用药禁忌症肾功能衰竭、高血钾代表药阿米洛利5-10mg/日1-2次/日氨苯蝶啶25-100mg/日1-2次/日(一)利尿剂(3)11(二)β受体阻滞剂(1)抗高血压抗心肌缺血抗动脉粥样硬化肾上腺素能受体的兴奋减慢心率减少心排出量肾素活性血管紧张素II的生成血管紧张素II的心血管作用抗心律失常减慢心率,心肌收缩力及耗氧量高血压患者的心脏性猝死高血压所致心血管事件12(二)β受体阻滞剂(2)心绞痛心梗后快速心律失常(房速、房颤等)充血性心力衰竭妊娠2-3度房室传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量减低经常运动者普萘洛尔(心得安)30-90mg/日2-3次/日美托洛尔(倍他乐克)50-100mg/日1-2次/日阿替洛尔(氨酰心安)12.5-50mg/日1-2次/日比索洛尔(康可、博苏)2.5-10mg/日1次/日适应症禁忌症代表药13根据L型通道的不同结合位点分为三个亚类:Ia类,二氢吡啶类可扩张周围血管及冠状动脉Ib类,地尔硫卓类介于Ia类Ic类之间,主要治疗心绞痛Ic类,维拉帕米为代表对房室传导、心率、心肌收缩力抑制作用较强Ib类二氢吡啶类Ia类非二氢吡啶类Ic类(三)钙拮抗剂(CCB)(1)14(2)(三)钙拮抗剂(CCB)快速心律失常充血性心力衰竭(可能)氨氯地平(络活喜)2.5-10mg/日1次/日非洛地平(波依定)2.5-20mg/日1次/日硝苯地平缓释片10-20mg/日2次/日拉西地平(司乐平)4-6mg/日1次/日二氢吡啶类适应症代表药老年高血压周围血管病妊娠单纯收缩期高血压心绞痛,颈动脉粥样硬化禁忌症15非二氢吡啶类(3)(三)钙拮抗剂(CCB)心绞痛颈动脉粥样硬化(地尔硫卓类)室上性心动过速(维拉帕米类)2-3度房室传导阻滞充血性心力衰竭(可能)地尔硫卓合心爽(短效)30-90mg/日3次/日合贝爽(长效)90mg/日1次/日维拉帕米(异博定)90-180mg/日3次/日适应症禁忌症代表药16(四)血管紧张素转换酶抑制剂(1)主要通过抑制ANG-I转换为ANG-II而起作用强烈收缩血管作用增加血管阻力ANG-II刺激肾上腺髓质释放儿茶酚胺血压刺激肾上腺皮质醛固酮水钠潴留抑制ANGII的生成血管扩张外周阻力减低抑制醛固酮分泌减少水钠潴留血压间接的肾上腺能抑制缓激肽、前列腺素血管扩张17一、肾素抑制剂二、转换酶抑制剂三、血管紧张素II受体拮抗剂四、醛固酮受体拮抗剂(略)18(四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(2)充血性心力衰竭心梗后左室功能不全非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄咳嗽,血钾升高血管性水肿适应症禁忌症不良反应19代表药卡托普利(开博通)25-100mg/日2-3次/日依那普利(依那林、依苏)5-20mg/日1-2次/日贝那普利(洛丁新)5-20mg/日1次/日培哚普利(雅施达)4-8mg/日1次/日福辛普利(蒙诺)10-40mg/日1次/日(四)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(3)20血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)是近年发展起来的新药,自1994年第一个ARB上市,其优势已渐渐显露出ARB阻断ANGII的作用:交感活性降低钠水潴留减少醛固酮合成减少血压下降(1)(五)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)21ARB分为三大类:二苯四咪唑类,以Losartan(科素亚)为代表;非二苯四咪唑类,以Eprosartan为代表;非杂环类,以Valsartan(颉沙坦)为代表。(2)(五)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)22(3)(五)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)适应症2型糖尿病肾病,蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚尤其ACEI所致咳嗽不能耐受者禁忌症妊娠,高血钾双侧肾动脉狭窄不良反应血钾升高,血管性水肿(罕见)23(4)(五)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)代表药氯沙坦(科素雅)25-100mg/日1次/日缬沙坦(代文)80-160mg/日1次/日厄贝沙坦(安博维)150-300mg/日1次/日坎地沙坦(必洛斯)8-32mg/日1次/日24长期应用可改善脂质代谢,降低TG、TC和LDL,HDL;对糖代谢无不良影响,且可改善组织对胰岛素的敏感性前列腺包膜和腺体、膀胱颈、尿道均有1受体,用药后可迅速缓解前列腺增生肥大,解除患者排尿梗阻的症状近年来,各种类型的受体阻滞剂陆续问世,如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲马唑嗪、乌拉地尔等(六)α1受体阻滞剂42(1)25适应症高血压伴高脂血症;高血压伴前列腺肥大者;禁忌症体位性低血压(强制性)充血性心衰(可能性)代表药哌唑嗪2-20mg/日2-3次/日(六)α1受体阻滞剂(2)26三、高血压急症的处理需住院和静脉药物治疗密切监测血压,及时调整用药剂量血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病,心肌梗死,不稳定心绞痛,肺水肿,心衰,脑卒中,致命性动脉出血,主动脉夹层)高血压急症27治疗目标:SBP下降50—80mmHgDBP下降30—50mmHg一般降至160—180/100—110mmHg治疗方案:1)病人需要住院治疗2)血压降低:即刻、渐进、个体化3)药物:静脉药物治疗28降压药剂量起效不良反应硝普钠0.25-10mg/kg/minIV立即恶心、呕吐、肌颤、出汗硝酸甘油5-100ug/minIV2-5分头痛、呕吐酚妥拉明5-15mgIV1-2分心动过速、头痛、潮红尼卡地平5-15mg/hrIV5-10分心动过速、头痛、潮红地尔硫卓10mg,或5-15mg/kg/minIV低血压,心动过缓乌拉地尔10-50mgIV15分头晕,.恶心,疲倦高血压急症静脉注射用降压药29四、抗高血压药物的选择药物的选择受到多种因素影响,包括:—患者既往使用降压药物的经验—药物费用—患者的危险因素、有无靶器官损害、有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病—患者的喜好30降压治疗的收益主要来自降压本身不同类别降压药除降低血压外,有不同的其他作用同一类药物有其共同的作用,即类作用,同一类药的各药物之间作用有不同,即个体作用。对于不同病人药物的疗效或耐受性会有差别针对不同临床情况选用不同作用药物31不同类降压药在某些方面的可能的相对优势预防卒中ARB﹥b阻滞剂,钙拮抗剂﹥利尿剂预防心衰利尿药﹥其他类延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全ACEI或ARB﹥其他类改善左心室肥厚ARB﹥b阻滞剂延缓颈动脉粥样硬化钙拮抗剂﹥利尿药或b阻滞剂32高血压伴下列疾病时的用药选择----------------------------------------------------推荐药物利尿剂-阻滞剂ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性肾病++预防卒中复发++----------------------------------------------------33五、降压药的联合应用为什么?有什么好处?什么样的人需要?34单药常规药量治疗可能的有效%钙离子拮抗剂40-70%血管转换酶抑制剂35-60%血管紧张素II受体拮抗剂45-64%β-受体阻滞剂30-60%利尿剂35-62%35不同的降压药不良反应的发生率1、ACEI:咳嗽的发生率约20%2、B-阻断剂:无力的发生5-8%、心动过缓发生18%、阳痿5%3、钙离子拮抗剂:水肿的发生15-20%4、利尿剂:低钾的发生5-20%、痛风的发生5-20%5、甲基多巴:水肿的发生30%6、ARB类:头晕2%--5%362期以上的高血压患者有多种危险因素或靶器官损害者为什么?多因素疾病,不易控制剂量-反应性平台,控制率低,仅6.1%效应相加,负效应相减,提高患者依从性有效率增至75-90%,保护靶器官有什么好处?什么样的人需要?2/3的患者需联合用药来控制血压37HOTstudy:目标血压大多数能够逐步达到,但多数需要联合用药3种或3种以上药物联用(30%)两种药物联用(40%)单剂治疗(30%)38如何联合?联合治疗的药物搭配图实线相连为合理的组合39几种临床常用的联合用药·利尿药+b阻滞剂·利尿药+ACEI或ARB·钙拮抗剂(二氢吡啶)+b阻滞剂·钙拮抗剂+ACEI或ARB·钙拮抗剂+利尿剂·a阻滞剂+b阻滞剂40按需剂量配比处方固定配比复方合并用药的二种方式根据临床需要调整品种和剂量方便,有利于提高病人的依从性复方制剂复方降压片北京降压0号安博诺复代文(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)(缬沙坦+氢氯噻嗪)(利血平双肼屈嗪+氨苯蝶啶、氢氯噻嗪)(利血平、肼苯哒嗪+氢氯噻嗪)41七、治疗相关危险因素终末期(死亡)心血管事件危险因素二级预防一级预防42降血压抗血小板聚集调整血脂ABCD方案控制血糖相关联疾病的干预431、调脂治疗高血压伴有血脂异常可增加心血管病发生危险明显降低了血管事件ALLHATASCOTHPSPROSPER他汀类降脂治疗CCSPS一、二级预防脑卒中危险下降15%和30%对中国冠心病的二级预防有益有症状的冠心病外周动脉病或缺血性卒中病史2型糖尿病病人TC3.5mmol/L没有明显心血管疾病或新发糖尿病但10年心血管估测危险≥20%的病人44调脂治疗低密度脂蛋白(LDL-C)总胆固醇(TC)甘油三脂(TG)高密度脂蛋白(HDL)“坏”的越低越好,“好”的越高越好调脂治疗可明显降低血管事件45调脂药物(1)1、贝特类:降血脂作用强,起效快,降甘油三酯的作用比降胆固醇的作用强,药物有力平之等2、他汀类:此类药物以降胆固醇为主,降脂作用强,起效快,药物有普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀等3、烟酸类:降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强此类药物中氧甲吡嗪较常用4、多不饱和脂肪酸类:有降血脂和降低血粘度的作用,但作用比较温和如橡胶种子油,月见草子465、其他降血脂药物:如银杏类可能使血清甘油三脂降低中药人参、绞股兰、
本文标题:《中国高血压防治指南》解读
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