瀑布学说和机制

瀑布学说和机制分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶原激活物形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子正常情况下，所有因子都处于无活性状态凝血反应是凝血因子通过酶促反应而相继被激活，以瀑布效应形成纤维蛋白的过程凝血机制(瀑布学说)内源性凝血途径外源性凝血途径共同途径(一)内源性凝血途径内源性凝血途径是指从FⅫ激活至FⅨa-Ⅷa-Ca2+-PF3的形成（内源性Ⅹ因子激活物Ⅹa）。•内源性凝血途径ⅫⅫa表面接触(胶原纤维、白陶土、玻璃表面)KKHMWKPKⅪⅪaⅨⅨaⅨa－Ⅷa－Ca2+PF3ⅩⅩaⅩ因子激活物(二)外源性凝血途径外源性凝血途径是指从FⅢ释放至FⅢ-Ⅶa-Ca2+(外源性Ⅹ因子激活物)的形成。•外源性凝血途径组织损伤ⅢCa2+ⅫaⅡaⅦaⅦⅢ－Ⅶa－Ca2+ⅩⅩaⅩ因子激活物(三)共同凝血途径包括三个阶段：(1)凝血活酶的生成(2)凝血酶的形成(3)纤维蛋白的形成ⅩⅩa•共同凝血途径Ⅹa,Ca2+,ⅤaPF3凝血活酶Ⅱ(凝血酶原)Ⅱa(凝血酶)Ⅰ(纤维蛋白原)纤维蛋白单体(FM)可溶性纤维蛋白Ca2+Ca2+ⅩⅢa不溶性纤维蛋白(交联纤维蛋白)FVII(a)血管损伤TFTF-VIIa-Ca++表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa++PLCa++FXaFVaCa++PLFXFIIFVFgFbFXIIIaCa++FXIII外源凝血系统内源凝血系统FIIa凝血机制图出血性疾病的实验检查[原理]XII因子活化剂Ca2+、磷脂（替代PF3）血浆[参考值]21-40秒（或与正常对照相差5秒以内）正常对照10s以上者延长正常对照5s以上者缩短一、活化部分凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintime,APTT）延长：1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷（如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ/血友病甲、乙、丙）2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血酶原、纤维蛋白原3.严重肝病、DIC.4.循环中抗凝物质增多5．普通肝素应用的首选监测指标[意义]缩短：高凝状态(hypercoagulationstate)（脑血栓、心梗、DIC高凝期）二、血浆凝血酶原（Prothrombintime,PT）[原理]组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca2+血浆[参考值]9-14s[意义]为外源性途径的筛选试验延长：1．因子II、V、VII、X单独或联合缺乏2．严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时）3．Vitk缺乏症、严重肝病4．纤溶亢进（如DIC后期）5．循环中抗凝物质增加，如SLE6．口服抗凝剂的首选监测指标：INR2-3缩短：高凝状态（hypercoagulationstate）三、凝血酶凝固时间（thrombinclottingtime,TT）[原理]标准凝血酶血浆[参考值]16-18s超过正常对照3s为延长[意义]主要检测凝血过程第三阶段1．纤维蛋白原质与量异常2．FDP增多，如纤溶亢进3．循环中抗凝物质增多，如AT-Ⅲ、肝素样物质4．异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤四、血浆纤维蛋白原定量[参考值]双缩脲法：2-4g/L2g/L或4g/L为异常[意义]减少：1．先天性纤维蛋白原缺乏症2．DIC（消耗过多）3．严重肝病增高：1．高凝状态：血栓性疾病，急性炎症手术创伤、恶性肿瘤等2．生理性：部分正常老人，妊娠晚期初筛试验筛选试验确诊试验实验项目的选择NNNN凝血因子异常可能+延长N不良血小板功能异常、vWD+N/↑NN血管因素+延长不良血小板量减少束臂Plt血块收缩结果试验BT计数试验判断APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量1.仅有APTT延长提示内源性途径因子异常：尤其是Ⅷ、IX、XI不能用正常血浆纠正：提示抗Ⅷ、抗IX抗体存在2.仅有PT延长提示外源性因子异常(FII、V、VII、X）Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子）严重肝病延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量3.全部异常纤维蛋白原缺乏症FDP增多血中抗凝物质增多肝功能衰竭进一步做有关因子的测定(确诊试验)APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量出血性疾病的临床诊断(一)病史特征(二)出血频度、程度(三)临床表现(一)病史特征1．年龄①出生后出现的出血如脐带断端出血、幼年期出血是遗传性疾病的特征，见于各种凝血因子缺乏；产后数小时出现的紫癜和淤斑伴血小板减少，应考虑同种免疫性血小板减少性紫癜。②年轻或成年后出血多为获得性因素所致，如免疫性血小板减少性紫癜、凝血因子抑制物出现。轻度血友病可在成年后发病。③老年期出血常与血管病变有关。④随年龄增加而改善的出血，是血管性血友病及先天性血小板功能缺陷的临床特征⑤老年人的免疫性血小板减少，应警惕继发于淋巴系统恶性增殖性疾病(恶性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病)的可能，凝血因子活性下降应考虑循环中存在病理性抗凝物质。2．性别①血管性血友病属于常染色体遗传，男女均可患病，随着检测水平提高，证实该病在遗传性疾病中发病率最高。②血友病甲在男性中占绝大多数，女性甚为罕见。③青年女性常患免疫性血小板减少。3.手术和创伤①无诱因的出血或临上原发病不能解释的出血，常提示患者有严重的出血性疾病，如重型血友病或DIC。②小手术或轻度外伤后出血，特别是渗血不止是遗传性疾病的重要特征。③小手术或轻度外伤后延迟出血见于凝血机制障碍，而不常见于血管一血小板性出血。④大型手术，特别是联合器官移植、严重创伤后的出血如果排除大血管损伤，表明可能伴发DIc。⑤子宫、卵巢、前列腺、胰腺、甲状腺是纤溶酶原活化剂(t—PA)含量最丰富的部位，这些部位手术后出血应考虑原发性纤维蛋白原溶解亢进的可能。⑥小伤口或注射部位出血不止，常提示有血小板减少、严重凝血机制缺陷或复合性止凝血机制紊乱。4．药物①药物过敏性紫癜，相关药物如青霉素、链霉素、磺胺药、异烟肼等；②药物免疫性血小板减少性紫癜，相关药物包括水杨酸类解热镇痛药、多种抗生素③药物致血小板生成减少，如抗肿瘤药物引起骨髓抑制；氢氯噻嗪、雌激素类选择性抑制巨核细胞生长。④影响血小板功能的药物，包括：影响前列腺素合成的药物如阿司匹林，增加血小板cAMP类的药物如双嘧达莫、肝素及纤溶剂(二)出血频度、程度1．经常性严重出血提示有遗传性凝血机制障碍、重症血管性血友病、重症肝病。2．间歇性反复出血为血小板减少性疾病的常见表现。固定部位的反复出血，表明局部血管性病变如遗传性毛细血管扩张症。3．一过性出血通常提示获得性疾病，如：病毒感染导致急性特发性血小板减少性紫癜；凝血因子抑制物的形成；药物免疫性血小板减少及过敏因素等。4．暴发性出血多为严重血小板减少及复合性止凝血障碍所致。(三)临床表现•1．皮肤粘膜出血•2．深部器官出血•3．内脏出血出血性疾病的治疗(一)毛细血管-血小板型止血缺陷局部治疗：压迫冷敷、凝血酶及应用明胶海绵等降低血管壁脆性和通透性的药物包括路丁：黄酮类，可增强毛细血管壁抗力；安络血：可增强毛细血管及周围组织中的酸性粘多糖，降低血管壁通透性；止血敏(dicynone)：增强血小板粘附，降低血管壁通透性；维生素c：作为羟化酶的辅酶参与胶原组织中脯氨酸和赖氨酸羟化；肾上腺皮质激素：可降低血管壁脆性和通透性。另外可选用血管收缩药，如垂体后叶素等。促进血小板生成药物：血小板生成素(TP0)可刺激骨髓巨核细胞生长发育成熟及血小板生成；止血敏尚有促进血小板由骨髓释放作用。增强血小板功能药物：巴曲酶(立止血)，为血液凝固酶，促进血小板活化，诱导血小板聚集。肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、大剂量免疫球蛋白、脾切除，对免疫性血小板减少有效血小板输注的适应证严重血小板减少症(≤20×109／L)或(和)血小板功能缺陷。(二)凝血障碍一抗凝物质型止血缺陷维生素K：参与因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。新鲜冷冻血浆：富含因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ；冷沉淀物：富含因子I、Ⅷ、Ⅻ、vWF、Fn；纤维蛋白原制剂；因子Ⅷ浓缩物；适应证：严重肝病、血友病、维生素K缺乏、DIC、溶血性贫血、血栓形成、病毒性肝炎、AIDS等。(三)纤维蛋白溶解活性增强氨基己酸(EACA)：竞争性抑制纤溶酶原与纤维蛋白的结合，使纤溶酶原不被其活化剂激活，适应证：全身纤溶亢进(高纤溶酶血症、肝病、肿瘤、手术)、局部纤溶亢进(节育环月经过多、蛛网膜下腔出血、前列腺术后)；同类药物有氨甲苯酸(PAMBA)和氨甲环酸(AMCA)。