66妇科疾病诊疗指南

第二章病理产科第一节流产一、先兆流产[诊断]妊娠28周前，出现少量阴道流血和腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫与停经月份相符，妊娠试验阳性。[治疗](一)一般在门诊对症处理，适当卧床休息，禁止性生活。如为习惯性流产、高龄初产妇可酌情住院治疗。(二)镇静剂及维生素E。(三)中医中药辨证施治。(四)必要时做B超检查，了解胎儿情况后决定下一步治疗。(五)经卧床休息及对症治疗后，如阴道流血停止、腹痛消失，妊娠可继续进行；若阴道流血增多或腹痛加剧，则可能预后不良；连续测ß—HCG水平渐下降或随访复查B超无胚胎原始心管搏动或胎体活动或孕囊皱缩变形等，均预示胚胎停止发育可能。二、难免流产[诊断]流产已不可避免，此时阴道流血多于月经量，或阴道流血持续2周以上，阵发性腹痛加重或阴道流水(胎膜已破)，妇检宫口已扩张，有时可见胚胎组织堵塞干宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。[治疗](一)及早清除宫腔内容物，若有感染先控制感染。(二)出血多或子宫较大时，手术前应使用催产素。(三)出血多伴休克时，一面纠正全身情况抗休克治疗，一面清理宫腔。(四)术后必要时给予缩宫素(催产素)。(五)详细检查刮出物，必要时送病理检查。三、不全流产[诊断]妊娠物已部分排出体外，尚存部分残留于宫腔内，使之影响子宫收缩，阴道流血不止，甚至发生休克。妇检宫口已扩张，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或已排出于阴道内，而部分仍留在宫腔内，子宫小于停经月份。[治疗](一)未合并感染者，立即清理官腔。(二)有感染者，则按以下原则处理：1．如出血不多，应控制感染3～5天后再清理官腔。对曾在未消毒情况下行堕胎者，应注射破伤风抗毒素。2．出血量多，应在抗感染的同时清理宫腔，吸出或钳夹出宫腔内容物，待控制感染后再次彻底清官。(三)若合并休克，应先抗休克后按上述方法处理。四、完全流产[诊断]妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛消失，妇检宫颈口关闭，子宫接近正常大小。[治疗]仅予以一般对症治疗。如抗炎等。五、稽留流产[诊断]胚胎或胎儿在宫内死亡尚未自然排出者。子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。若已至中孕期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇检宫口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心音，妊娠试验转阴。[治疗](—)确诊后，及早清除官腔内容物。(二)子宫小于妊娠3个月者应采取刮宫术前口服乙蔗酚5mg，3次／d，持续5天。补佳乐1mg，qd，连续3-5天。2．术前化验血小板、出凝血时间、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)等，若凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫术。刮宫时应特别小心，防止穿孔，一次不能刮净，可在5—7天后再作刮宫。3．术前做好输血准备。(三)子宫大于妊娠3个月者应行引产。1．同上述1～3处理。2．静滴缩宫素(催产素)，使用前列腺素或雷凡诺尔羊膜腔外引产，促使胎儿、胎盘排出。六、习惯性流产[诊断]自然流产连续发生3次或3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。流产的原因常为黄体功能不足、甲状腺功能低下、病毒感染、染色体异常等。晚期流产最常见的原因为宫颈内口松弛、子宫畸形、子宫肌瘤等。[治疗](一)妊娠前：1．应测性激素、甲状腺功能，了解有无病毒感染，双方染色体检查、盆腔n超检查，必要时做子宫输卵管造影术。2．根据检查结果给予相应治疗。3．子宫畸形、子宫肌瘤、宫颈裂伤等，有手术纠正的可能者，应予以手术治疗。(二)妊娠后：1．一旦确诊应避免重体力劳动、禁止性生活、不宜过度紧张焦虑。2．酌情服镇静剂。3．服维生素B、C、E，若为黄体功能不足者可给予黄体酮10-20mg，肌注至以往流产月份。4．服中药补肾安胎。5．治疗时间必须超过以往发生流产的妊娠月份。6．宫颈内口松弛者，最好在妊娠14～16周行宫颈内口环扎术，术后定期随诊，妊娠足月时提前住院，待分娩发动前拆去缝线。若环扎术后有流产征象，表明治疗失败，应及时拆线，避免造成宫颈撕裂。第二节异位妊娠受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。[诊断](一)病史：1．大部分患者均有停经史，一般停经40-50天，但间质部妊娠，由于子宫角肌层较厚，故常常停经3个月左右发病，出血多，病情严重。2．过去史中多数有慢性盆腔炎或不孕史。(二)腹痛：为主要症状。早期时下腹—侧有隐痛或胀痛，有时呈撕裂样痛。大多数突然发作剧烈腹痛，伴头晕眼花、昏厥、出冷汗，伴恶心呕吐，当血液积聚于直肠凹陷时，则感肛门坠胀；当血液渐增多刺激膈肌时，可引起肩胛骨部位放射性疼痛。(三)阴道少量不规则流血：常呈点滴状、色褐，有时可有整块三角形组织排出，称蜕膜管型。阴道流血一般在病灶去除后方能停止。(四)休克：由于腹腔内急性大量出血而致休克，出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，与阴道出血量不成正比。(五)腹部检查：下腹部患侧压痛、反跳痛明显，无肌紧张，移动性浊音阳性，有时下腹部可扪及包块。(六)阴道检查：宫颈举痛明显；后穹隆饱满及触痛；宫体稍增大，其一侧可触及包块，压痛明显；病程较长时血块机化与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块，质地坚硬，活动受限。(七)其他体征：1．全血：内出血多时，血红蛋白进行性下降。2．低热：血液吸收，常有低热。宫外孕，合并感染时可有高热。(八)辅助检查：1．尿HCG：部分患者呈阴性，由于绒毛已变性坏死，激素水平低落所致，故尿HCG阴性不能除外宫外孕。2．血ß—HCG：灵敏、准确，可作为确诊及保守性治疗者的随访指标。3．后穹隆穿刺：可抽出不凝固的暗红色血液。如决定保守治疗及已明确诊断，最好不做后穹隆穿刺，以防感染。4．诊断性刮宫：长期出血不能除外流产时，可做刮宫术，刮出物未见绒毛，病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断，但其价值有限。5．B超检查：子宫腔内无孕囊，宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区，有助于宫外孕的诊断。6．腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未破裂或流产的早期患者，有助于与原因不明的急腹症鉴别。(九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破裂、卵巢肿瘤蒂扭转等鉴别诊断。[治疗](一)手术治疗：1．输卵管切除术：输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其伴有休克时，应在纠正休克同时进行手术抢救。2．保守性手术：如需保留生育功能者，则可采取保存输卵管手术方法。如线形切开输卵管取出孕卵后缝合；或将近伞端的孕囊挤压出；或将输卵管破裂处行断端吻合术等。3．有条件者可行腹腔镜手术。如镜下输卵管切开后吸出孕囊，或局部注射药物。(二)非手术治疗：1．如血ß—HCG5～6µg／L2000IU/L，或诊断输卵管妊娠流产而全身症状较轻者，可予保守治疗。常用氨甲蝶呤(MTX)0．4mg／(kg·d)，肌注，5日1个疗程，共2个疗程。治疗期间应用B超及ß—HCG测定进行严密监护。其他药物如：5—氟尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。2．中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原则。主要为丹参6～15g、赤芍6～9g、桃仁6—9g，随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。非手术治疗者必须严密观察病情，如脉搏、血压、腹痛情况及血红蛋白、红细胞、ß—HCG测定，必要时仍需手术治疗。妊娠剧吐少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以致发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至危及孕妇生命，称为妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum），发生率0.35%～0.47%。临床表现多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细数，尿量减少，严重时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。妊娠剧吐可致两种严重的维生素缺乏症。①维生素B1缺乏可致Wernicke综合征，临床表现眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，以后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。若不及时治疗，死亡率达50%。②维生素K缺乏可致凝血功能障碍，常伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生鼻出血、骨膜下出血，甚至视网膜出血。诊断根据病史、临床表现及妇科检查不难确诊。除依据临床表现外，对妊娠剧吐患者还应行临床化验检查以协助了解病情。1．尿液检查测定尿量、尿比重、酮体，注意有无蛋白尿及管型尿。2．血液检查测定红细胞数、血红蛋白含量、血细胞比容、全血及血浆黏度，以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液pH值、二氧化碳结合力等，了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。3．必要时应行眼底检查及神经系统检查。治疗对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理治疗，解除其思想顾虑。患者应住院治疗，禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。止吐剂如异丙嗪、丙氯拉嗪、氯丙嗪或甲氧氯普胺等可肌内或静脉给药。对合并有代谢性酸中毒者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。营养不良者，静脉补充氨基酸制剂、脂肪乳注射剂。一般经上述治疗2～3日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止后，试进少量流质饮食，若无不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。多数妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠，如果出现：①持续黄疸；②持续蛋白尿；③体温升高，持续在38℃以上；④心动过速（≥120次/分）；⑤伴发Wernicke综合征等，危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。滴虫性阴道炎【病史采集】白带增多，呈灰黄色泡沫状，外阴骚瘙痒，蚁走感或灼热感。可伴排尿痛及性交痛。【体格检查】阴道粘膜充血，易出血，可见散在性红色点状丘疹出血。以穹窿部最明显。【实验室检查】取阴道分泌物置生理盐水悬液找阴道毛滴虫。【鉴别诊断】通过临床表现及阴道分泌物的检查与其他病原体引起的阴道炎相鉴别。【治疗原则】1．灭滴灵甲硝唑片0.2g/次，每日32次，107天为一疗程。反复发作者夫妇双方同时使用。孕妇及哺乳期妇女忌用。2．灭滴虫栓每晚塞阴道1粒，10天为1个疗程。3．用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，1次/日，20分钟/次。4．用0.5％～1％醋酸冲洗阴道后上灭滴灵200mg，每晚塞阴道1次，10次为1个疗程。5．苦参30g，蛇床子30g，黄柏15g，白癣皮30g，水煎后薰洗外阴。6．第一疗程结束后于下次月经净后复查滴虫，如阴性再巩固1个疗程，经净后连续检查3个月。孕妇以局部治疗为主。霉菌性阴道炎【病史采集】外阴搔痒、灼热痛、白带多，呈凝乳状或豆渣样。【体格检查】外阴表皮有搔痒痕迹或破损，阴道粘膜红肿。【实验室检查】1．取阴道分泌物置生理盐水悬液找白色念珠菌。2．查尿糖或血糖。【诊断】1．2％~4％碳酸氢钠冲洗阴道，7~10天为一疗程。2．选用制霉菌素5~10万单位或米可定泡腾片、咪康唑栓、斯匹仁诺200mg，每晚塞阴道1次，10天为1个疗程。3．用3％克霉唑软膏擦外阴。4．严重者口服制霉菌素50～100万单位，3次/日，7~10天为1个疗程。5．中药：一枝黄花30g，蛇床子30g，土茯苓30g，黄柏15g，川椒6g煎汤薰洗。6．疗程结束后，于下月月经干净后复查，如阴性再巩固1~2个疗程，每次经净后查霉菌3个月，孕妇以局部用药为宜。老年性阴道炎【病史采集】1．白带增多，白色或血性甚可呈脓性。2．外阴搔痒或干燥、疼痛、灼热感。【检查】阴道粘膜薄，有散在斑点状充血或出血点，有时有浅表溃烂，甚至可形成粘连或狭窄。【实验室检查】1．阴道涂片基底细胞居多，清洁度差。2．取阴道分泌物检查，滴虫、霉菌、淋菌与以上的阴道炎相鉴别。【诊断】1．清洗外阴用氯乙栓（含氯霉素及乙烯雌酚）每晚塞阴道1枚，10天为1个疗程。2．用0.5%醋酸或1%乳酸溶液冲洗阴道每日或隔日1一次。3．尼尔雌醇（E3醚）2mg每2周服1次或5mg每月服1次。4．中药：知柏地黄丸4.5g口服，每日2次，10~14天为1个一疗程。子宫肌瘤【病史采集】1．月经改变，浆膜下肌瘤及肌