医学装备质控

项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数扣分原因补充说明科室有健全的本科室医学装备管理制度、工作流程、存放完整妥善、方便查阅2查阅资料检查与与医学装备相关的以下文件建立情况：1.科室按照医院要求建立医学装备管理相关的规章制度，工作流程，岗位职责，管理规定等文件。缺少一项扣0.5分2.文件装订整齐，集中放置，文件夹或文件盒标识清晰，有文件目录且便于查阅。达不到要求一项扣0.2分。科室保存医院下发的医学装备管理相关文件资料，存放完整妥善、方便查阅2查阅资料检查与与医学装备相关的以下文件存档情况：法律法规、医院制定的规章制度、岗位职责，工作流程等，文件不完整一项扣0.5分科室有完善的医学装备管理构架，明确的小组分工且各小组人员岗位职责明确，分工合理1查阅资料科室按照医院统一要求明确医学装备分工，各小组任务落实到人，且有文字、图表等资料存档。该任务未落实或资料未存档一项扣0.2分科室有完整的医学装备管理相关法律法规、规章制度、职责等培训记录，要求有年度培训计划，每次有培训课件、签到记录、考核记录、成绩单等。4查阅资料科室年度培训考核计划中有关于医学装备法律法规、规章制度、职责的培训，且有落实培训考、核计划的相关记录。1.培训、考核无记录，对照课程表缺一次扣0.5分2.培训有记录但记录不完整或填写不认真一次扣0.2分医学装备管理使用人员均等知晓相关制度职责法律法规1现场提问现场提问1-2名从事医学装备工作或管理的相关人员，无法回答一人次扣0.2分科室内的设备必须经过主管部门的审批、并经过医学装备科，不得私自接纳投放设备2实地检查抽查科室投放设备的相关手续，有违规投放行为一项扣扣0.5分科室有完善的医学装备使用人员年度培训计划、培训记录、课件、考核记录等资料4查阅资料科室年度课程计划中有关于医学装备操作的培训、考核项目。课程计划必须涵盖科室所有设备，且有落实培训考、核计划的相关记录。1.培训、考核无记录，对照课程表缺一次扣0.5分2.培训、考核有记录但记录不完整或填写不认真一次扣0.2分临床科室质量检查评分标准（2013年第1版）检查部门：医学装备科启用日期：2013年10月医学装备管理设备操作管理项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数扣分原因补充说明临床科室质量检查评分标准（2013年第1版）检查部门：医学装备科启用日期：2013年10月设备操作人员经过培训考核且技术熟练，操作步骤流程正确2现场考核现场抽查2名设备操作人员的实际操作技术，操作不熟练，步骤流程错误，一人次扣1分科室有计量设备管理的相关制度流程、并有计量管理人员、有职责、有计量设备清单、有效期登记1查阅资料检查相关文件、记录整理情况，缺一项扣0.5分经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致，且在有效期范围内2现场抽查现场计量设备，如在用设备超过检验有效期且科室未停用或按要求上报一项扣0.5分科室有年度计量设备使用分析报告，确保无因“计量错误”原因所致的医疗安全事件4查阅资料1.检查年度计量设备分析报告的整理情况，无报告扣1分。2.科室在检查周期内出现因计量错误”原因所致的医疗安全事件一次扣4分在用医学装备运行、使用状态良好，保养及时到位。并悬挂设备运行状态标记1现场抽查1.现场查看科室医学装备的使用情况，发现问题一项扣0.5分2.现场检查设备标识悬挂情况，未悬挂标识或标识不清，悬挂类型错误一台设备扣0.2分科室人员知道氧气管道总阀门位置，知道如何关闭阀门4现场提问抽查考核名操作人员对氧气阀门位置及操作的了解程度，不知晓扣一人次扣1分氧气瓶远离热源、禁油，要有固定1实地检查检查氧气瓶的存放位置以及固定措施，不合要求一项扣0.2分科室医疗设备操作手手册存放合理、资料完整并方便查阅1实地检查科室操作手册要保存完好、妥善、可供查阅，丢失，或存放位置不妥当扣1分《装备保障记录表》科室存放联，应妥善保管并存档1查阅资料每月《装备保障记录表》科室必须妥善保存，且科室负责人按要求在相关位置签字确认。未按照求存放，或无签字一项扣扣0.2分设备日常检查、保养和维护记录、登记完整，2查阅资料设备检查登记本，维护登记本，必须按期要求及时、认证填写并保存完整。无登记，记录不完整，一项扣0.5分设备操作管理计量设备管理医学装备使用及维护项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数扣分原因补充说明临床科室质量检查评分标准（2013年第1版）检查部门：医学装备科启用日期：2013年10月故障设备有维修登记以及故障分析，故障追查。1查阅资料检查科室维修登记、故障分析登记、无记录或不完整扣一项扣0.2分临床有完善的急救类、生命支持类医学装备应急预案，资料妥善归档，且人员分工明确，流程清晰，启动条件明确2查阅资料科室按要求建预案，制定流程、明确人员，保存资料，不合要求一项扣0.5分有报警功能的设备禁止关闭报警提醒2现场抽查抽检相关设备发现问题一项扣0.2分1、急救类生命支持类设备班班交接，且按要求填写交接登记表，2、除颤仪按要求每班自检一次，且具有打印功能的除颤仪需打印自检结果，并保存。1查阅资料检查交接登记表填写情况，检查除颤仪是否按要求自检并打印，不合要求一项扣0.2分科室急救类、生命支持类装备完好待用、在用3现场抽查抽查生命急救类设备的完好情况，确保100％发现问题一项扣1分科室有医疗装备应急管理与替代程序的培训、考核的相关资料、记录4查阅资料科室年度培训、考核计划中有关于医学装备应急管理与替代程序的培训项目，且有落实培训考、核计划的相关记录。1.培训、考核无记录，对照课程表缺一次扣1分2.培训有记录但记录不完整或填写不认真一次扣0.5分相关工作人员知晓应急流程制度及程序2现场提问提问工作人员知晓情况，不知晓一人次扣0.5分科室定期演练医学装备相关的应急制度、流程并保存相关文字、图片记录，并建立分析报告。2查阅资料1.未按要求组织演练一项扣1分2.有演练但记录不完整，扣0.5分3.演练后无分析报告扣0.5分科室无过期、包装破损、变质的医用耗材4现场抽查抽查医用耗材耗材，发现不合要求该一项扣0.5分医学装备使用及维护应急工作管理医用耗材与不良事件项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数扣分原因补充说明临床科室质量检查评分标准（2013年第1版）检查部门：医学装备科启用日期：2013年10月一次性耗材无重复性使用情况5实地检查发现一次性耗材有违规重复使用现象一次性扣1分科室保存用耗材（包括高值、植入类耗材）和一次性使用无菌器械使用记录。2查阅资料检查相关记录是否完整，无记录或不完整一项扣0.5分临床科室无未经医学装备科购进的耗材5实地检查发现科室未经医学装备科购进耗材一项扣1分科室人员知晓医院有关医疗器械不良事件监测与报告措施1现场提问现场提问工作人员，无法回答一人次扣0.2分科室有不良事件记录及分析报告，整改记录1查阅资料检查相关方面的工作记录，无记录或不完整一项扣0.2分科室建立医学装备质控团队且人员配置合理，（成员中包含科主任与工程师或具有相关资质的质控人员）1查阅资料要求科室有质控团队，有合理的人员配置，有成立团队及人员的相关记录，不合要求扣一项0.2分科室有完整的质控培训、考核记录4查阅资料科室年度培训、考核计划中有关于医学装备质控工作的培训项目，且有落实培训考、核计划的相关记录。1.培训、考核无记录，对照课程表缺一次扣0.5分2.培训有记录但记录不完整或填写不认真一次扣0.2分科室建立医学装备质量与安全指标（根据本表修订）1查阅资料科室根据医院质控标准制定科室质量与安全指标，未建立指标、制定不认真或无相关记录一项目扣0.5分操作者自我检查记录（操作员月工作总结）1查阅资料一项目工作未开展或自我检查记录表未按要求定期填写一项目扣0.5分有医学装备、器械临床使用安全与风险管理监测的记录。1查阅资料检查相关记录及检查标的填写存档情况，无记录或记录不认真不完整一项扣0.5分医用耗材与不良事件医学装备质控项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数扣分原因补充说明临床科室质量检查评分标准（2013年第1版）检查部门：医学装备科启用日期：2013年10月1.专（兼）职人员质控工作记录（对照本表检查并记录）2.科室内部开展定期评价活动，（对照检查记录结果）形成分析报告3查阅资料1.无专（兼）职人员质控工作记录扣1分2.科室内部未开展定期评价活动或无相关记录扣1分3.无分析报告扣1分1.有临床使用医学装备、器械所致意外事件的防范措施与流程。2.发生后有报告、检查、处理的相关记录2查阅资料1.无措施无流程扣1分2.未开展相关工作或无工作记录计划扣1分科室建立本部门/岗位医学装备质量保障措施及岗位职责。2查阅资料无措施、无制度、无职责该或文件整理不完善项扣0.5分科室有明确的医学装备临床使用安全监测与报告制度，及鼓励机制。2查阅资料科室制度建立完善，合理且有文件资料完整，不达标一项扣0.5分有关医学装备临床使用安全监测与报告等相关制度的培训考核记录4查阅资料科室年度培训、考核计划中有关于医学装备临床使用安全监测与报告等培训项目，且有落实培训考、核计划的相关记录。1.培训、考核无记录，对照课程表缺一次扣1分2.培训有记录但记录不完整或填写不认真一次扣0.5分医疗器械临床使用安全事件上报记录，分析报告，整改记录1查阅资料检查科室上报的医疗器械安全事件有无分析报告与整改记录，资料不完整一项扣0.2分。对医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果中反映出的问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。4查阅资料科室对对医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果中反映出的问题有改进并落实的相关记录。1.相关问题未得到解决扣1分2.整改无记录或记录不完整扣0.5分医学装备质控持续改进项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数扣分原因补充说明临床科室质量检查评分标准（2013年第1版）检查部门：医学装备科启用日期：2013年10月科室针对上一周期质控巡检中存在的问题进行整改、落实。并完善整改报告等资料存档，在下一次质控巡检中再次接受检查4实地检查检查科室上周期质控检查中医院提出要求科室整改项目的落实情况。1.责令整改的项目未落实扣1分2.整改无记录或记录不完整一项扣0.5分持续改进项目质控指标总分评估方法评分标准实扣分数科室有健全的本科室医学装备管理制度、工作流程、存放完整妥善、方便查阅2查阅资料检查与与医学装备相关的以下文件建立情况：1.科室按照医院要求建立医学装备管理相关的规章制度，工作流程，岗位职责，管理规定等文件。缺少一项扣0.5分2.文件装订整齐，集中放置，文件夹或文件盒标识清晰，有文件目录且便于查阅。达不到要求一项扣0.2分。科室保存医院下发的医学装备管理相关文件资料，存放完整妥善、方便查阅2查阅资料检查与与医学装备相关的以下文件存档情况：法律法规、医院制定的规章制度、岗位职责，工作流程等，文件不完整一项扣0.5分科室有完善的医学装备管理构架，明确的小组分工且各小组人员岗位职责明确，分工合理1查阅资料科室按照医院统一要求明确医学装备分工，各小组任务落实到人，且有文字、图表等资料存档。该任务未落实或资料未存档一项扣0.2分科室有完整的医学装备管理相关法律法规、规章制度、职责等培训记录，要求有年度培训计划，每次有培训课件、签到记录、考核记录、成绩单等。2查阅资料科室年度培训考核计划中有关于医学装备法律法规、规章制度、职责的培训，且有落实培训考、核计划的相关记录。1.培训、考核无记录，对照课程表缺一次扣0.5分2.培训有记录但记录不完整或填写不认真一次扣0.2分医学装备管理使用人员均等知晓相关制度职责法律法规1现场提问现场提问1-2名从事医学装备工作或管理的相关人员，无法回答一人次扣0.2分大型设备使用科室存档有完整的季度分析报告（该报告由审计科下发），科室依据分析报告中提出的问题进行整改，并保存相关整改记录1查阅资料科室有季度分析报告、整改记录等文件存档，文件不完整一项扣0.2分，科室无相关文件或工作记录一项扣0.5分医学装备管理科室内的设备必须经过主管部门的审批、并经过医学装备科，不得私自接纳投放设