中医医院信息化建设基本规范（试行）-中医医院信息化建设基

附件：中医医院信息化建设基本规范（试行）国家中医药管理局二○○三年十一月目录第一章总则1第二章硬件设施1第三章软件系统3第四章运行与维护18第五章系统安全20第六章培训与岗位要求23第七章检查与评估24第八章附则25第一章总则第一条信息化是中医医院现代化的基础与前提。为了加强与推进中医医院信息化建设，规范中医医院信息工作，提高中医医院信息化水平，特制定本规范。第二条中医医院信息化建设的目标是：适应我国全面建设小康社会和医药卫生改革发展的形势，以病人为中心，综合运用现代信息技术（计算机、网络、通讯等），充分体现中医药特点，提高医疗质量和市场竞争能力，满足患者与医院管理的多种需求，促进中医医院持续快速稳定发展。中医医院信息化建设应遵循“整体规划、合理投入、小步快走”的原则积极实施。第三条中医医院要高度重视信息化建设。成立由主管领导和相关科室组成的信息化建设领导小组，将信息化工作列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。第四条中医医院要加大对信息化建设的经费投入，主要用于设备购置、软件开发、系统维护和人员培训。要配备适应工作需要的信息专业人员，信息科计算机人员内应有信息专业本科以上学历的人员。建立医院信息管理制度，加强医院内部信息资源整合，优化配置，提高效率，避免重复投资和浪费。第五条中医医院在信息化建设中必须严格遵守国家和地方的有关法律法规和管理制度，执行卫生部、国家中医药管理局等相关部委制定的有关行业标准。国家中医药管理局将分卷颁布《中医医院信息化建设相关标准》。本规范适用于中医医院、中西医结合医院、中医医院信息系统软件开发商、中医医院信息系统建设监理单位。民族医医院可参照本规范执行。第二章硬件设施第六条硬件配置基本原则医院信息系统的硬件设施主要指：中心机房、网络设备、服务器、客户端等。可靠性和稳定性是硬件配置的重要指标。一、符合国家和行业的标准。二、整体设计、统筹规划、考虑后续业务的扩充性。三、有适当的备用库存，以备应急。四、硬件维护尽量本地化，及时排除故障。五、服务器、网络设备、客户端有良好的互联协作性。六、适应中医医院的实际应用需求和软件系统的发展，保证医院信息系统软件的正常运行。七、有良好的通讯设备，为信息系统的正常运行提供保障。八、建立完整的设备档案和技术文档。第七条中心机房配置中心机房是医院信息系统数据交换、处理、存贮的中心。一、房屋空间、装修符合国家和行业的标准。二、选择位置应安全可靠，原则上选在网络系统的物理中心。三、做好防静电、防水、防火、防尘、防盗、防鼠、防雷击等安全防范工作，保持恒温、恒湿。四、安装通讯设备(如：电话、对讲机、移动电话等设备)，保证内、外的联系畅通。五、有可靠的供电设施，包括双路供电、自备发电机以及UPS（不间断电源）供电系统。六、建立机房值班制度，保证及时发现并排除故障。第八条网络配置网络系统是医院信息沟通与共享的基础设施。一、布线系统1、应符合TIA/EIA568国际标准以及相关的国家标准。2、设计应包含医院内的主要建筑物以及所有与信息业务相关的楼宇，组建建筑群、设备间、干线、水平和工作区等子系统，构成完整的网络系统。3、建筑群子系统、干线子系统要使用光纤，水平子系统线缆使用超五类双绞线或更高档次的产品，以保证整体系统实现高速连接。4、应有一定的线路备份，特别是关键部位应该设置应急线路。5、工程竣工时应提供工程技术文档、线路图、信息点位置图、测试报告、验收报告等，要按标准进行性能测试和工程验收。6、布线的设计与施工单位必须具备相关资质。二、网络连接设备的配置网络连接设备主要有交换机、路由器、集线器等。1、搭配参数要符合国家和行业的标准。2、选型要适合医院信息系统的特点。3、有相对的先进性。4、要考虑到医院信息系统未来一定阶段发展需求，提供足够的带宽。5、支持与医院外部网络的连接，满足医疗保险、远程医疗等的需要，支持社区咨询、网上预约、查询等功能。第九条服务器配置服务器是医院信息系统的核心设备。一、具有高度的灵活性、可靠性和可维护性。二、有足够的内存和存储空间，实现安全可靠的数据访问。三、有良好的备份和恢复机制。第十条客户端配置客户端是医院数据采集和报表打印输出的前端。一、能够处理图形界面的应用程序。二、视需要配置打印机。三、适应软件系统的需要，保证3年内的使用要求。四、硬件维护要求本地化，有适当的备用库存。第三章软件系统第十一条本规范所列的软件系统有：门诊医生工作站、住院医生工作站、住院护士工作站、门急诊挂号系统、门急诊划价与收费管理系统、住院病人入出转管理系统、住院收费管理系统、药品管理系统、病历管理系统、院长综合查询系统、医疗统计系统等。医技系统、物资管理系统、设备管理系统、经济核算管理系统、病人咨询服务系统可参照卫生部制定的《医院信息系统基本功能规范》相关条款实施。医院财务管理信息，按财政部和卫生部有关规定，提供合理的数据接口，与财政部门认证的财务软件进行数据交换。第十二条软件系统必须符合国家、地方有关法律法规的要求。第十三条软件系统开发商资质的评价。包括：营业执照、样板工程、相关的专业技术认证书、施工队伍资质、经营场所以及软件著作权等。第十四条软件系统的工程技术文档：一、总体设计报告书二、需求分析说明书三、概要设计说明书四、详细设计说明书五、数据字典六、数据结构与流程七、测试设计方案（包括技术测试方案和业务功能测试方案）八、工程进度与管理九、工程监理报告十、测试报告书十一、操作使用说明书十二、系统维护手册十三、验收技术指标清单第十五条《门诊医生工作站》是用于医生接诊病人、开展中西医各种诊疗活动的计算机应用程序，包括：分诊接诊、门诊电子病历（含医嘱）、与诊疗费用信息接口、各类辅助检查信息接口和临床辅助信息接口。一、基本功能1、根据病人就诊卡号、挂号编号、病案号等，建立或提取病人姓名、性别、年龄、费用类别等基本信息。2、医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。3、诊疗相关信息：主诉、现病史、既往史、体征、辅助检查等“望、闻、问、切”中医临床信息和“视、触、叩、听”等西医临床信息。支持医生电子呼号接诊、初诊与复诊病情记录、辅助检查、中医病证诊断、西医诊断、中医治法治则、中医或西医处方用药、治疗类别、治疗处置、卫生材料、手术、收入院等诊疗活动的信息管理。4、提供医院、科室、医生常用中西医门诊病历书写模板、项目字典、医嘱模板及相应编辑功能。5、可调用合理用药信息：常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等，必须提供中药、西药合理用药的相关信息。提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。6、费用信息：医嘱及相关收费项目名称、规格、价格、费用类别、数量、金额，以及处方费用，包括药品、治疗、辅助检查分类费用和总费用的情况等。并须提供医疗保险费用管理参考性信息。7、自动审核录入医嘱的完整性，一经医生确认不得更改。同时提供医嘱补增、作废及痕迹示踪等功能。8、提供打印功能，如病历、处方、辅助检查申请单等，打印结果由相关医师签字生效。9、支持医生查询相关资料：历次就诊信息、辅助检查结果，并可提供比较功能。10、医嘱均应提供备注栏，可供医师输入相关注意事项。11、能将诊疗项目及产生的计费信息及时地传输到划价收费处。12、提供医生权限管理，如部门、等级、手术和处方范围等。13、可供有关部门查询辅助检查、诊断、药品处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，使医嘱指令顺利执行。二、运行要求1、门诊医生工作站不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。2、门诊医生工作站产生的各种医嘱信息是门诊药房、门诊治疗、辅助检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强，要求具有软、硬件应急方案。现阶段，必须考虑门诊医生工作站与手写处方并存的实际情况，灵活处理好医生工作站的应用程度。第十六条《住院医生工作站》是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机应用程序，主要任务是处理诊断、处方、辅助检查、治疗处置、手术、护理、卫生材料以及会诊、转科、出院等信息。一、基本功能1、自动获取或提供如下信息1）病人的基本信息：姓名、性别、年龄、住院病历号、病区、床号、入院中医和西医诊断、入院病情、护理等级、费用情况等。2）医生信息：同第十五条“医生信息”。3）诊疗相关信息：主诉、现病史、既往史、诊疗史、体格检查、中医四诊信息等。4）可调用合理用药信息：同第十五条“可调用合理用药信息”。5）费用信息：同第十五条“费用信息”。2、提供住院病历及医嘱处理功能：病程记录、辅助检查、西药处方、中成药处方、饮片处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。3、提供医院、科室、医生常用临床项目字典，中药处方与协定处方模板、医嘱组套、模板及相应编辑功能，并能提供对特殊方药的保密措施。4、提供处方的自动监测和咨询功能：药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。提供与第三方的处方审核软件调用的接口。5、提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开立、停止和作废。6、支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，辅助检查结果，并提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、中药处方、患者费用明细等查询。7、支持医生按照国际疾病分类标准、中医病证分类与代码、中医临床诊疗术语下达诊断；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索。8、自动审核录入医嘱的完整性，提供对所有医嘱进行审核确认功能，根据确认后的医嘱自动定时产生用药信息和医嘱执行单，记录医生姓名及时间，一经确认不得更改。9、医嘱均应提供备注功能，可供医师输入相关注意事项。10、支持所有医嘱和辅助检查申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医生签字生效。提供医嘱的续打功能。11、提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。12、自动核算各项费用，支持医疗保险费用管理。13、自动向有关部门传送辅助检查、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。二、运行要求1、住院医生工作站不能代替医生做出决策，也不应该限制医生的决策行为。2、医嘱须经护士核对后方可传送到药房、辅助检查、手术等相关科室的系统中生效执行。3、网络故障及危重病人抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核补录入，并记录授权医生姓名或代号及操作员姓名或代号。4、在住院医生工作站产生的各种医嘱信息是住院药房、辅助检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强。5、在尚未建立数字签名及其认证体系之前，系统应具备续打病历与病程记录的功能，并提供续打内容的页数。第十七条《住院护士工作站》是协助病房护士对住院患者完成日常护理工作的计算机应用程序。主要任务是协助护士核对并处理医生下达的长期和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理。同时协助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。门诊护士工作站可参照住院护士工作站的有关内容执行。一、基本功能1、床位管理病区床位使用情况一览表(显示床号、病历号、患者身份“医疗保险患者显示”、姓名、性别、年龄、诊断、病情“显示病危、病重”、护理等级、陪护、饮食等情况)。2、医嘱处理1)医嘱录入。2)核对医嘱(新开立、停止、作废)，查询、打印病区医嘱核对处理情况。3)打印长期及临时医嘱单(具备续打功能)，重整长期医嘱。4)打印、查询病区对药单(领药单)，支持对中药饮片处方分类打印。5)打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单(口服、注射、输液、推拿、针灸、辅助治疗等)，支持治疗单分类维护。打印、查询输液记录卡及瓶签。6)长期及临时医嘱执行确认。7)填写药品皮试结果。8)打印、查询辅助检查结果报告单。9)医嘱记录查询。10)打印病历首页。3、护理文书1)一般护理文书包括体温单、长期和临时医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、特殊记录单。2)中医整体护理表格包括入院评估单、护理诊断项目表、健康教育指导表、出院指导表。4、费用管理1)护士站收费(一次性材料、治疗费等)，具备模板功能。2)停止及作废医嘱退费申请。3)病区