儿童哮喘个案分析

儿童哮喘个案分析青岛市海慈医院儿科崔玉芳婴幼儿喘息病例黄冠林男2011.6.9出生,2014.11.22就诊主诉：反复咳喘一年加重3天既往史：2011.11.14首次咳喘，诊断为毛细支气管炎，静滴头孢、雾化等，1周痊愈2012.3第二次咳喘较首次重，静滴头孢，一周后愈2012.11底第三次咳喘，闻及喘鸣音，泼尼松、美普清等治疗一周，好转婴幼儿喘息病例2013.1月第四次喘，闻及喘鸣音，静滴头孢、地米，口服顺尔宁，吸入令舒治疗一周2013.6、10月，发生类似情况2次，未感冒也喘，治疗相似，喘时治疗，不喘不治2014.1.5月感冒后喘咳2次2014.11.22最近一次传染“流感”后，出现咳喘，较前明显严重，门诊头孢、地米，三联雾化（令舒、博利康尼、爱全乐），未见减轻，夜间加重而来院就诊。婴幼儿喘息病例查体：不能平卧，烦躁，端坐耸肩呼吸，鼻翼煽动，呼吸急促，呼吸50次/min，双肺满布哮鸣音，心率136次/min，体温36.5度（腋下），肝肋下未及。心电监护SO292%，WBC、CRP均在正常范围胸片：轻度肺气肿初步诊断：婴幼儿喘息（支气管哮喘？）急性发作（重度）婴幼儿喘息病例治疗：甲强龙1mg/kg/次，共4次，第2天起改为1次共3天硫酸镁静滴丙球红霉素（大环内酯类的免疫调节作用）孟鲁司特及美普清吸氧并氧驱雾化婴幼儿喘息病例治疗：令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)20分钟吸入1次+X3次仍喘憋重，心率120次/分，改为2小时雾化1次交替进行以下雾化共12次lq4h吸入共6次+NS1.0ml令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒1.0ml吸入q4h交替吸入q4h---------咳喘减轻，改为：-----------------------博利康尼1ml爱全乐1ml第二天婴幼儿喘息病例治疗令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1ml(布地奈德1.0mg)(特布他林2.5mg)(异丙托溴铵250ug)吸入q6h+第三天lq8h吸入3次+博利康尼1ml爱全乐1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒2.0ml吸入q6h共4次第四天------------------------------------------------------------------------------------------------------博利康尼1ml爱全乐1ml第五天令舒2.0ml博利康尼1ml爱全乐1mlbid2次第六-七天，无明显喘憋痊愈出院。出院诊断：支气管哮喘依据1年内反复咳喘4次以上主要标准：吸入组过敏原：户尘螨+++次要指证：与感冒无关的喘嗜酸性粒细胞5%API（儿童哮喘预测指数）(阳性)出院后如何治疗？GINA（全球哮喘防治的创议）指出糖皮质激素雾化是支气管哮喘治疗的基石。干粉吸入？气雾剂？雾化吸入？家长疑问及误区：1.我孩子不喘了，为什么还要雾化？2.激素肯定有依赖性，俺孩子吸上就好，不吸药又犯了。哮喘的本质哮喘是一种慢性气道炎症（非特异性变态反应炎症是嗜酸性细胞浸润为主），这种慢性炎症导致气道反应性增加，气流受限，引起反复发作性的喘息、胸闷、咳嗽。•管壁肿胀•粘液分泌增加•导致管腔狭窄•支气管痉挛•气道平滑肌收缩•引起管腔狭窄慢性气道炎症支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志,2008气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性可逆性气流受限喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状•家族哮喘病史•家族过敏病史•病毒感染•过敏原•运动•环境因素儿童哮喘的两大因素内因遗传因素外因外部因素Woolcock,ERS2000100%改善年月日周无夜间症状PEFamFEV1气道高反应无短效2激动剂使用哮喘要达到控制的时间图家长疑问及误区：3.激素的副作用太大，不敢用药物可直接递送到气道药物快速起效更强治疗效应吸入性给药剂量较小全身副作用少吸入性治疗的优势儿童雾化吸入率吸入用类固醇混悬液容器100%容器中的残留残留在吸入器或接口部分吸入器全喷雾量47%从吸入器排气口排出到空气中23%排出到漱口液中0.6%小儿肺部沉积4%沉积到口腔咽喉部进入消化管道19%进入血液循环6%ArchDisChild80:241-247,1999成人肺部沉积14%气道（%）012204060801000保留酯化反应抑制酯化反应24时间（小时）体循环（%）01220406080100024布地奈德在气道和体循环中滞留时间的比较T1/218hT1/2=2.8h普米克是唯一孕期B类吸入性糖皮质激素DepartmentofHealthandHumanServices,FDA,CDER,CBER2002.FDA孕期用药分类：B：动物实验阴性，无充分的临床研究资料C:动物实验阳性，无充分的临床研究资料，孕期妇女使用具有潜在的风险FDA批准的孕期B类吸入性糖皮质激素分类布地奈德B丙酸氟替卡松C糠酸莫米松C家长疑问及误区4：孩子长大就好了。父母哮喘有吸入变应原致敏的依据特应性皮炎主要标准儿童哮喘的预测有食物变应原致敏依据与感冒无关的喘息嗜酸粒细胞(4%)次要标准哮喘预测指数：在过去一年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素婴幼儿喘息病例回家治疗2014.11.29令舒2.0mlNS1.0ml(布地奈德1.0mg)Bid吸入+孟鲁司特口服X7天令舒1.0mlNS2.0mlBid吸入+孟鲁司特口服BidX30天(201412.6-2015.1.6)l2015.1.7“感冒”流涕,喷嚏，热博利康尼1ml爱全乐1ml令舒2.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------令舒1.0ml------------------------------------------------------------------------------------------------------吸入bidX7天MIST方案------------------------------------------------------------------------------------------------------NS2.0ml+孟鲁司特口服X2015.1.14-至今孟鲁司特继续使用2013年雾化吸入专家共识急性发作：β2受体激动剂M3受体拮抗剂普米克令舒20分X3次q2hq4hq6hq8hBid长期控制：·令舒0.5mg-1mg/d,1~3个月后评估，如控制不良考虑升级，升级后至少4~6周应再次评估直至哮喘控制。控制后建议3个月后评估。可考虑降级2013年雾化专家共识每次下调25-50%（每3-6个月）至最低维持量0.25mg/d.若最低维持量下哮喘症状仍能良好控制至少1年，可考虑停药。谢谢！