凡以芳香开窍药物为主组成

第十章开窍剂一、含义凡以芳香开窍药物为主组成，具有开窍醒神作用，从而治疗神昏窍闭之证的方剂，统称开窍剂，属于“十剂”中的“宣剂”。《素问·至真要大论》中的“开之发之”和“十剂”中的“宣可祛壅”为其理论根据。二、适应范围开窍剂具有通关开窍，启闭醒神作用，能使处于昏迷状态的患者苏醒，可以广泛使用于一切窍闭神昏，牙关紧闭，不省人事，属于实证的患者。三、分类窍闭神昏之证，系由邪气壅盛，蒙闭心窍所致。按其病因病机和临床表现，又有热闭和寒闭的不同。热闭由于温邪热毒内陷心包所致，治宜清热开窍；寒闭是因寒湿痰浊蒙蔽心窍所致，治宜温通开窍。故本章分为凉开和温开两类。四、组方大法所谓窍闭，主要是指心窍关闭，治当通关启闭，使心复神明之常。故组成开窍剂，首先当以具有辛香走窜特性的芳香开窍药为主要成分。但因窍闭有热闭与寒闭之异，治法有凉开与温开的不同，又当根据病情伍以相应的药物。一般凉开主要配伍清热解毒，镇心安神之类药物；温开主要配伍温通气机，温散寒邪之品。另外，窍闭常与痰浊有关，高热又可引动肝风，故祛痰与平肝熄风药亦应酌情配入。五、使用注意应用开窍剂应注意以下几点：一辨明病证的虚实。芳香开窍药易耗散正气，故本类方剂只适于邪气壅实之口噤，两手握固，脉象有力之实证；不可用于汗出肢冷，气微遗尿，口开目合之脱证。二是阳明腑实，热邪熏蒸，症见神昏谵语者，不宜使用开窍剂。即是阳明腑实兼邪陷心包者，亦应根据病情缓急，先予开窍，或先寒下，或二者同用。三是开窍剂用药多系辛香走窜之品，有耗散元气之弊，只可暂用，不可久服，宜中病即止，而后审因论治，以防久服损伤元气。四是本类方剂的剂型多为丸散剂，宜化服或冲服，不能加热煎服，以防药性挥发。对不能服药者宜用鼻饲。五是辛香走窜之品，有碍胎元，孕妇当慎用或忌用。第一节凉开凉开剂，适用于温热之邪内陷心包的热闭证。症见高热烦躁，神昏谵语，甚或痉厥等。其它如中风、痰厥及感受秽浊之气，卒然昏倒，不省人事，证有热象者，亦可选用。常用芳香开窍药，如麝香、冰片、郁金等配伍清热泻火、凉血解毒药为主组成方剂。由于热入心包，引起神志不安，故常配镇心安神药，如朱砂、磁石、珍珠等；邪热内陷，每易灼液为痰，故配以清化痰热之品，如胆南星、川贝母、天竺黄等。代表方有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。安宫牛黄丸《温病条辨》【组成】牛黄郁金犀角（水牛角代）黄连朱砂各一两（各30g）梅片二钱五分（7.5g）麝香二钱五分（7.5g）珍珠五钱（15g）山栀一两（30g）雄黄一两（30g）黄芩一两（30g）【用法】上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱（3g），金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实者银花、薄荷汤下，每服一丸。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸（现代用法：以水牛角浓缩粉50g替代犀角。以上11味，珍珠水飞或粉碎成极细粉，朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；黄连、黄芩、栀子、郁金粉碎成细粉；将牛黄、水牛角浓缩粉及麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀，加适量炼蜜制成大蜜丸。每服1丸，每日1次；小儿3岁以内1次1/4丸，4～6岁1次1/2丸，每日1次；或遵医嘱。亦作散剂：按上法制得，每瓶装1.6g。每服1.6g，1日1次；小儿3岁以内1次0.4g，4～6岁1次0.8g，1日1次；或遵医嘱）。【功用】清热解毒，开窍醒神。【主治】邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或降，脉数有力。亦治中风昏迷，小儿惊厥属邪热内闭者。【方解】本方为温热邪毒内闭心包而设。热闭心包，神明被扰，心主失其清灵之常，故高热烦躁，神昏谵语；舌为心窍，热闭窍机，则舌謇不语；热陷心包，热深厥亦深，故伴见手足厥冷，此乃热厥。中风痰热昏迷，小儿高热惊厥，亦属热闭之证。治宜清热解毒，开窍醒神。方中牛黄味苦性凉，清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍；麝香芳香开窍醒神；水牛角苦凉，清心解毒，避秽开窍。三味相配，清心开窍，凉血解毒并为君药。臣以黄连、黄芩、栀子清热泻火解毒，以助牛黄、水牛角清解心包热毒之力；冰片、郁金芳香辟移，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之效。佐以朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安；雄黄助牛黄以豁痰解毒。用炼蜜为丸，和胃调中为使药。原方以金箔为衣，亦是取其重镇安神之效。原书在用法中指出：“脉虚者，人参汤下”，是取人参补气扶正，以加强其清热开窍之功，但脉虚为正不胜邪之兆，故应严密观察其病情变化，慎防其由闭转脱；“脉实得，银花、薄荷汤下”，是增强其清热透散之效。配伍特点：清热泻火，凉血解毒与芳香开窍并用，以清热解毒为主。方义表析：【运用】1.辨证要点本方是治疗热陷心包证的常用方，亦是凉开法的代表方。凡神昏谵语属温热内陷心包者，均可应用。临床应用以神昏谵语，高热烦躁，舌红或降，脉数为辨证要点。2.加减变化大便秘结，饮不解渴者，用安宫牛黄丸2粒化开，调大黄末9克内服，可先服一半，不知再服。3.现代运用流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、脑血管意外、肝昏迷等病属痰热内闭者，皆可用之。4.使用注意孕妇慎服。【附方】牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）牛黄二分五厘（0.65克）朱砂臣君清心解毒温邪热毒热扰心神高热烦躁心包炼液为痰蒙闭心窍神昏谵语舌强肢厥热动肝风中风惊厥里热壅盛舌红、脉数开窍醒神清热解毒水牛角牛黄麝香开窍醒神黄芩黄连栀子冰片郁金泻火解毒避秽开窍雄黄祛痰解毒朱砂珍珠金泊镇心安神使蜂蜜—和胃调药邪热内陷心包证一钱五分（4.5克）黄连五钱（15克）黄芩栀子各三钱（各9克）郁金二钱（6克）共为细末，腊雪调面糊丸，如粟米大。每服七八丸，灯心汤送下（现代用法：以上6味，将牛黄研细，朱砂水飞或粉碎成极细粉，其余黄连等四味粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛、混匀，加炼蜜适量，制成大蜜丸，每丸重1.5克或3克。口服，小丸1次2丸，大丸1次1丸，1日2—3次；小儿酌减）。功用：清热解毒，开窍安神。主治：温热病热闭心包证。身热烦躁，神昏谵语，以及小儿高热惊厥，中风昏迷等属热闭心包证者。本方为明·万全《痘疹世医心法》，又称万氏牛黄清心丸、万氏牛黄丸。安宫牛黄丸是在本方基础上加味而成，如在清心凉血解毒方面加水牛角，镇心安神加珍珠，芳香开窍加麝香、冰片，并增加雄黄以豁痰解毒。因此，两方的功用、主治基本相同，安宫牛黄丸较牛黄清心丸药重而力宏，而牛黄清心丸清热开窍、避秽安神作用稍逊，适用于热闭之轻证。【方歌】安宫牛黄犀麝香，芩连栀郁朱雄黄，冰片金箔珍珠入，解毒开窍最擅长。紫雪丹《苏恭方》，录自《外台秘要》【组成】黄金百两（3.1kg）寒水石三斤（1.5kg）石膏三斤（1.5kg）磁石三斤（1.5kg）滑石三斤（1.5kg）玄参一斤（500g）羚羊角五两（150g），屑犀角（水牛角代）五两（150g），屑升麻一斤（500g）沉香五两（150g）丁香一两（30g）青木香五两（150g）甘草八两（240g），炙【用法】上十三味，以水一斛，先煮五种金石药，得四斗，去滓后内八物，煮取一斗五升，去滓。取硝石四升（2kg），芒硝亦可，用朴硝精者十斤（5kg）投汁中，微火上煮，柳木篱搅，勿住手，有七升，投在木盆中，半日欲凝，内成研朱砂三两（90g），细研麝香五分（1.5g），内中搅调，寒之二日成霜雪紫色。病人强壮者，一服二分（0.6g），当利热毒；老弱人或热毒微者，一服一分（0.3g），以意节之（现代用法：不用黄金，先用石膏、寒水石、滑石、磁石砸成小块，加水煎煮3次。再将玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香用石膏等煎液煎煮3次，合并煎液，滤过，滤液浓缩成膏，芒硝、硝石粉碎，兑人膏中，混匀，干燥，粉碎成中粉或细粉；羚羊角锉研成细粉；朱砂水飞成极细粉；将水牛角浓缩粉、麝香研细，与上述粉末配研、过筛、混匀即得，每瓶装1.5g。口服，每次1.5～3g，每日2次；周岁小儿每次0.3g，5岁以内小儿每增1岁，逆增0.3g，每日1次；5岁以上小儿酌情服用）。【功用】清热开窍，熄风止痉。【主治】温热病。热闭心包及热盛动风证。高热烦躁，神昏谵语，痉厥，口渴唇焦，尿赤便闭，舌质红绛，苔黄燥，脉数有力或弦数；以及小儿热盛惊厥。【方解】本方为邪热炽盛，内陷心包，热盛动风之证而设。热陷心包，心神被扰，故神昏谵语，高热烦躁；热极生风，则痉厥抽搐；口渴唇焦、尿赤、便闭，均为热盛伤津所致。小儿热盛惊厥亦属邪热内闭，肝风内动之侯。本方与安宫牛黄丸证之高热昏谵，其病机基本相同。只是抽搐痉厥为甚，既要泻火治本，又需熄风镇痉，故立清热开窍止痉之法。方中水牛角善清心热，凉血解毒，羚羊角长于凉肝熄风止痉，麝香芳香开窍醒神，三味同用，清心凉肝，开窍熄风，共为君药。生石膏、寒水石、滑石大寒清热；滑石且可导热从小便而出；元参、升麻清热解毒，其中元参并能养阴生津，升麻清热透邪，均为臣药。佐以辛香之木香、丁香、沉香行气通窍，与麝香配伍，以增开窍醒神之功；朱砂、磁石重镇安神，朱砂并能清心解毒，磁石又能潜镇肝阳，与君药配合以加强除烦止痉之效；更以芒硝、硝石泄热散结。正如原书指出，服后“当利热毒”。使以炙甘草益气安中，调和诸药。原方应用黄金，亦取其镇心安神之功。诸药合用，心肝并治，共奏清热开窍，熄风止痉之效。配伍特点；清热开窍之中兼具息风止痉之效，即开上窍，又通下窍。方义表析；热邪炽盛内陷心包扰乱心神高热烦躁神昏谵语引动肝风痉厥灼伤津液口渴唇焦尿赤便秘热陷心包热盛动风君水牛角羚羊角麝香凉肝熄风清热凉血解毒开窍醒神石膏寒水石滑石元参升麻清热泻火木香丁香沉香行气通窍以助开窍朱砂磁石重镇安神朴硝硝石泻热散结君清热解毒佐使炙甘草—调和安中清热开窍熄风止痉【运用】1.辨证要点本方为治疗热闭心包，热盛动风证的常用方。临床应用以高热烦躁，神昏谵语，痉厥，舌红绛，脉数有力为辩证要点。2.现代运用常用于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎，重症肺炎、猩红热、败血症、肝昏迷，以及小儿高热惊厥、小儿麻疹热毒炽盛所致的高热神昏抽搐。3.使用注意孕妇禁用。【方歌】紫雪羚牛朱朴硝，硝磁寒水滑石膏，丁沉木麝升玄草，不用赤金法亦超。至宝丹《灵苑方》引郑感方，灵自《苏沈良方》【组成】生乌犀（水牛角代）生玳瑁琥珀朱砂雄黄各一两（各30g）牛黄一分(0.3g)龙脑一分（0.3g）麝香一分（0.3g）安息香一两半(45g)，酒浸，重汤煮令化，滤过滓，约取一两净(30g)金银箔各五十片【用法】上丸如皂角子大，人参汤下一丸，小儿量减（现代用法：水牛角、玳瑁、安息香、琥珀分别粉碎成细粉；朱砂、雄黄分别水飞成极细粉；将牛黄、麝香、冰片研细，与上述粉末配研、过筛、混匀。加适量炼蜜制成大蜜丸，每丸重3g。口服，每次1丸，每日1次，小儿减量。本方改为散剂，用水牛角浓缩粉，不用金银箔，名“局方至宝散”。每瓶装2g，每服2g，每日1次；小儿3岁以内每次0.5g，4-6岁每次1g；或遵医嘱）。【功用】化浊开窍，清热解毒。【主治】痰热内闭心包证。神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗，舌红苔黄垢腻，脉滑数。亦治中风、中署、小儿惊厥属于痰热内闭者。【方解】本方证因痰热内闭，瘀阻心窍所致。痰热蒙蔽心包，则神昏谵语、身热烦躁；痰涎壅盛，阻塞气道，故喉中痰鸣，气息粗大；舌绛苔黄垢腻，脉滑数均为痰热之征。治宜化浊开窍、清热解毒为法。至于中风、中暑、小儿惊厥用此，机理亦同。方中牛黄与麝香相配，清热开窍醒神，合水牛角清心凉血解毒，共为君药。冰片、安息香均能芳香开窍，辟秽化浊，与麝香同用，开窍之力尤为显著；玳瑁清热解毒，重镇安神，可增强牛黄、犀角清热解毒之效，并为臣药。佐以琥珀助麝香通络散瘀以通心络之瘀阻，并和朱砂镇心安神；雄黄豁痰解毒；方中金箔、银箔，与朱砂、琥珀同用，意在加强重镇安神之力。原书用人参汤送服，宜在借人参益气养心之功，以扶正祛邪。但以气虚脉弱者为宜。配伍特点：一是于化浊开窍，清热解毒之中兼能通络散瘀，镇心安神；二是化浊开窍为主，清热解毒为辅。方义表析：.【运用】1.辨证要点本方是治疗痰热内闭心包证的常用方。临床应用以神昏谵语，身热烦躁，痰盛气粗为辨证要点。2.现代运用流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、脑血管意外、肝昏迷等属痰热内闭心包证者，均可用之。3.使用注意方中芳香辛燥之品较多，有耗伤阴液之弊，故阳盛阴虚者不宜用。孕