CEAP分级与硬化剂治疗

慢性下肢静脉功能不全的分级与硬化剂治疗下肢静脉的组成1.下肢静脉分为浅，深两组2.浅静脉与深静脉有许多交通支相连，最终汇入深静脉3.浅静脉主要有大隐静脉和小隐静脉4.回流路径：下肢浅静脉→胫前、后静脉（两条）→腘静脉→股静脉→髂外静脉→髂总静脉→右心房→右心室大隐静脉解剖五大分支股内侧浅静脉股外侧浅静脉腹壁浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉。CVI的CEAP分类系统CVI是一组下肢静脉病征的总称，临床表现多样性及病理生理改变的复杂性，需要有诊断分类的标准，用以规范诊断及治疗。1994年，美国静脉论坛(Americanvenousforum，AVF)依据临床、病因、解剖和病理生理学提出了CEAP分类法(clinical，etiological，anatomical，pathophysiologicalclassification)，已被广泛接受，并于20世纪末在国内开始应用。CEAP分类系统规范了CVI的诊断程序。(一)CEAP分类系统CEAP分类系统由临床表现(clinicsigns，C)、病因(etiology，E)、解剖(anatomy，A)和病理生理(pathophysiology，P)四个部分组成。1．临床表现(C)：分为C0～C6七类2．病因(E)。分为三类：Ec(congenital)，指先天性缺陷造成的下肢静脉功能不全；Ep(primary)，由非先天性和非继发性原因造成的下肢静脉功能不全；Es(secondary)，有明显的继发性病因，如静脉血栓形成、静脉创伤、外来压迫等。3．解剖(A)。分为三类：As(superficialveins)，病变涉及浅静脉；Ad(deepveins)，病变涉及深静脉；Ap(perforatingveins)，病变涉及交通静脉。三者可以单独或合并出现，按涉及范围分为18个节段。4．病理生理(P)。分三类：Pr(reflux)为静脉逆流；Po(obstruction)为静脉阻塞；Pr，o(refluxandobstruction)为静脉逆流与阻塞并存。（二）CEAP分类系统中“C”的定义Co：无明确的视、触体征，但有下肢静脉功能不全的临床症状，以“不安定腿”(restlessleg)为特征，有可能是已再通的隐匿型腘静脉或小腿静脉血栓形成后的临床表现。C1：有三种不同表现：①毛细血管扩张(telangiectasis)，持久性扩张的真皮内小静脉。红色，内径＜1mm，呈线状或丝状，因而又称为“spiderveins”、“hyphenWebs”和“threadveins”。②网状静脉(reticulaveins)，持久性扩张的真皮内小静脉。蓝色，内径＞lmm，但＜3mm，通常呈扭曲状，不同于正常皮内小静脉，因而又称为“blueveins”、“intradermalvarices”和“venulectasia”。③冠状静脉扩张(coronaphelebectasia)，是指足内外侧近内外踝的真皮内毛细血管扩张。呈扇形排列，往往是慢性静脉功能不全进展的临床表现，且与溃疡好发部位一致。也可称为“malleolarflare”和“ankleflare”。C2：即静脉曲张(varicoseveins)，是皮下浅静脉持久性扩张。在直立位时内径＞3mm并呈扭曲状，可累及膝下或膝上隐静脉系统，或非隐静脉系统。又称为“varices”或“varicositis”。C3：表现为水肿(edema)，由静脉疾病引起的水肿，通常发生于踝周，应与其他原因引起的下肢水肿相区别。C4：为皮肤改变，有四种临床表现：①色素沉着(pigmentation)，早期的皮肤改变为浅黑色色素沉着，常发生于踝周，可向小腿或足部扩展。②湿疹(eczema)，表现为红斑、水疱、渗出或鳞屑状红斑，常发生在邻近曲张静脉的皮肤，或整个下肢甚至全身；又称淤血性皮炎(stasisdermatitis)。③脂质硬皮症(lipodermatosclerosis)，表现为患肢皮肤局限性硬化，可伴有瘢痕、挛缩，涉及皮肤、皮下组织，甚至筋膜，是严重的皮肤改变。伴有急性皮下组织炎(hypodermitis)时，局部皮肤发红、触痛，与丹毒或蜂窝织炎不同，不伴有发热及淋巴管炎征象。④白色萎缩(atrophieblanche，whiteatrophy)，定义为圆形、苍白色、周围由扩大的毛细血管或深褐色色素沉着环绕的皮肤损害，溃疡愈合后的瘢痕不属于此。C5和C6以静脉性溃疡已愈合(C5)或活动期(C6)为区别，好发部位在踝周及小腿下1/3，尤以内踝和足靴区内侧最多见。同时，伴有C4所列的皮肤改变。(三)CEAP分类系统的不足与补充诊断1．临床表现评分：以CVI的主要临床表现，作三级评分(0、1、2)，分值越高，病情越严重(见下表)。2．肢体功能损害程度：由CVI对下肢功能损害的程度作四级评分(0、1、2和3)，分值越大表示对下肢功能的影响越严重(见下表)。3．深静脉瓣膜功能判断：无论采用彩色超声多普勒检查或下肢静脉造影，对下肢深静脉瓣膜关闭功能需做出逆流范围及逆流程度两方面的判断。前者是指从股静脉至小腿主干静脉逆流的长度(见下表)；后者表示瓣膜关闭功能损害的程度(见下表)。修订后的ＣＥＡＰ分级根据ＣＥＡＰ分类系统的临床分级，依据患者临床症状和体征由轻到重分为０～６级，以Ｃ０～Ｃ６表示，反映患者病变的严重程度。下肢静脉曲张的硬化剂治疗硬化治疗是指通过硬化剂注射，定向祛除皮内、皮下和(或)筋膜内(穿通静脉)的曲张静脉，使曲张静脉血栓形成。治疗一段时间后，静脉即转化为纤维条索状，这一过程称之为硬化。所有患者术前均先行下肢静脉彩色多普勒超声检查，明确浅、深及交通静脉的通畅和返流情况。常见的硬化剂当前临床上应用的硬化剂类型较多，常用的有：(1)5％鱼肝油酸钠二通常7-10天重复1次，3-5次完成治疗，静脉曲张消失率和基本消失率可达85.6%，但副作用较重。(2)10％乙氧硬化醇：目前应用最普遍，疗效可靠，每周注射l次，直至静脉曲张消失，急诊止血率为92.5%，曲张静脉消失率88%，副作用较鱼肝油酸钠少。(3）乙醇胺油酸盐：此药在日本应用较多，治疗静脉曲张出血，止血率72％-100%，曲张静脉消失率80%-90%，疗效仅次于乙氧硬化醇。(4）无水酒精使用99％无水酒精硬化治疗，急诊止血率93%，重复注射后静脉曲张消失率80%，疗效可靠，硬化作用强，但术中术后胸骨后剧痛，吞咽困难，发热及溃疡、穿孔等并发症多见。适应证是：①属支曲张静脉，直径小于0.6cm；②小腿部的曲张静脉；③大隐静脉抽剥或激光治疗术后复发静脉曲张，或作为激光治疗术后的补充联合应用；④网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张，这需要适当降低硬化剂的浓度；⑤周围静脉曲张性溃疡；⑥大腿部粗大主干曲张静脉，并有交通支返流者，应在结扎处理大腿根部静脉和交通支静脉后予以硬化治疗；⑦曲张静脉直径大于0.8cm者，应先行EVLT后再硬化治疗；⑧出于患者美容的需求，且不影响功能者。病人必须具备如下条件方可行泡沫硬化治疗：①彩超检查显示下肢深静脉通畅；②可以自由行走；③穿刺部位无感染灶；④无明显心、脑、肺部严重疾病；⑤对酒精不过敏；⑥非妊娠妇女；⑦无血液高凝倾向，无卵圆孔未闭。①单纯性泡沫硬化疗法：包括顺行和逆行。适用于小腿部静脉曲张，大隐静脉主干无静脉曲张，或其直径0.6cm，深静脉通畅并能行走。②彩超或X光监视下泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉较粗大、直径大于0.8cm，单纯泡沫硬化治疗有深静脉血栓形成和肺栓塞的顾虑，患者又不愿行手术和激光治疗，这时可用彩超或X光监视下进行泡沫硬化治疗。③大隐静脉高位结扎后泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉较粗大，直径约0.8—1cm，尤其大腿部及近膝部小腿处有粗大曲张静脉，注射泡沫硬化剂肯定会进入深静脉，有引起血栓形成和肺栓塞的可能；造影显示有交通支静脉返流。④大隐静脉高位结扎，EVLT术后泡沫硬化疗法：适用于曲张静脉粗大，直径1．0cm，用泡沫硬化剂无法一次封闭者，多为深静脉通畅，能正常行走，存在交通支静脉的返流。⑤CO2气体的泡沫硬化治疗：适用于主干静脉结扎后的曲张静脉较粗大者，卵圆孔未闭，静脉畸形，估计应用硬化剂量较大者。泡沫硬化剂的制作使用一个5ml和一个10ml注射器，一个注射器内抽取聚桂醇注射液(或鱼肝油酸钠注射液)1ml，另一注射器抽取4ml空气，以三通开关连接这两个注射器，快速来回推送2个注射器内的药液，在完成前1O次推注后，将通道口尽可能关小，通过由此形成的湍流产生泡沫。硬化治疗在X线透视引导下首先注入适量非离子型对比剂，行曲张静脉造影，使靶血管充分显影，在预先显影的静脉衬托下中迅速注入泡沫硬化剂，一旦低密度的泡沫硬化剂基本置换了曲张浅静脉内的对比剂和(或)少量进入相交通的浅、深静脉之前时立即停止注射。继续对其他曲张浅静脉进行治疗，方法同前，一次治疗使用泡沫硬化剂的总量一般不应超过18ml。任何情况下若见泡沫进入深静脉，术者可用手进行局部推挤或要求患者主动活动小腿肌，如反复屈曲足部，以减少泡沫在局部停留。注意对于双下肢静脉曲张患者建议每次仅治疗一条下肢。硬化剂注射三原则小剂量（0.5ml）注射于一段静脉内，硬化剂与血管壁接触时间不少于1分钟，每次不超过4处注射完毕后，用弹力袜或弹力绷带持续压迫，大腿1周，小腿6周注射完毕后立即主动活动患者在治疗床上取平卧位或俯卧位，将患肢垫高至15~20度，保证既要方便治疗，又要使患者舒适安全，嘱患者不能自行变换体位、平静呼吸。常规建立上肢静脉输液通道，进行心电、血压、氧饱和度监测。治疗过程中随时了解患者有无咳嗽、胸闷、呼吸困难、神经症状、一过性黑朦、视野改变和过敏症状等。硬化剂注射完毕后，拔除留置针，皮肤穿刺点适当按压，并将患肢垫高至45度，保持15min，然后将医用纱布垫压迫于行硬化治疗的曲张静脉处，自踝部至大腿下段使用弹力绷带环形包扎，松紧度以可伸入一个手指头为宜。术后24h后去除弹力绷带，改穿Ⅰ～Ⅱ级腿长型医用弹力袜，术后第1周全天穿，并嘱患者在非眠时间每小时步行5min，第2周仅白天穿即可，弹力袜术后最少坚持使用3个月以上。穿弹力袜目的：(1)适当的压力直接作用于静脉壁产生更有效的硬化作用，增强了疗效；(2)加压可降低治疗后血栓形成的可能性，被治疗的血管再通机会减少，还可防止血栓性浅静脉炎的发生(3)减少硬化治疗后毛细血管扩张症和色素沉着的发生(4)患者感觉良好，起到改善腓肠肌泵的作用；(5)加速流入深静脉系统的血流，经交通支流入深静脉系统的硬化剂被很快清除，降低硬化剂损害深静脉瓣膜的风险；另外，术后抬高患肢可促进深静脉的血流顺利回流。并发症1.过敏反应，如局部皮肤发红、瘙痒。2.静脉炎，大约10％左右的患者治疗局部会有静脉炎的症状。3.硬结。4.局部疼痛，炎症刺激。5.色素沉着，沉着物含有含铁血黄素，主要为治疗后硬化剂长时间存在于静脉血管内所致。6.皮肤坏死，主要为快速注射硬化剂致硬化剂外溢致血管外。7.偏头痛样症状、短暂视觉障碍以及脑卒中的可能，偏头痛主要为短暂的脑缺血发作所致8.DVT及肺栓塞，硬化治疗后，DVT的风险可能为0-3％，这主要与肌间静脉受累有关，而大隐静脉很少累及。9.血管迷走反应，感觉异常和恶心。