肠造瘘术

主讲人：黄少平肠造口课程内容一、肠造口定义二、肠造口流行病学三、肠造口并发症与观察四、肠造口护理技术操作（附视频）什么是肠造口？为了治疗疾病的需要，将肠道的一部分外置于腹部表面，以排泄粪便，就是「肠造口」，俗称「人工肛门」。肠造口术是在肠道造一开口，以替代原来肛门的功能。原则上如果可能的话，造口的位置愈接近直肠愈理想。肠造口目的：提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术便没有任何意义。肠造口种类部位:结肠造口小肠造口形式:单腔造口襻式造口双口式造口造口分类（一）输入造口:营养物质通过造口直接进入胃肠道多为暂时性造口转流性造口:将胃肠道的内容物转移出体外不经病变部位输出性造口:为清除体内的废物提供出口造口分类（二）暂时性造口：用于暂时通过造口将肠内容物排出体外，通过肠内容物的暂时性转流以使“下游”或远端的肠管得以休息和愈合，而达到促进其延续性恢复的目的。永久性造口：用于直肠以及全段或部分结肠切除术，这时肠道的延续性不能恢复，造口用于替代肠道做内容物的输出何种病患须接受术肠造口手术？当直肠肛门切除之后，作为排泄粪便之用。使粪便改道，以免流到末端结肠、直肠、或肛门病变处。可解除阻塞性结肠、直肠、或肛门的压力。腹会阴联合切除术(乙状结肠造口)低位直肠切除术预防性横结肠/回肠造口(国外香港)哈特曼手术(乙状结肠造口)手术名称及肠造口类型造口定位患者的视力、手的灵活性，能看到及手能触及之处，肚脐下方脂肪之最高之处。坐、立、躺或左右倾斜时无不适感。符合这些条件的位置，大半都在肚脐略下，腹直肌靠外缘的左、右部位。远离骨骼隆起部位、刀疤或肚脐及皮肤的绉褶凹陷处，也不应做在系腰带的横线上。手术要求:小肠造口(右下腹)、结肠造口(左下腹),横结肠造口(左/右上腹)肠道准备饮食__术前3天低渣半流,1天半流饮食,术前晚10pm开始禁食药物__术前3天口服肠道消毒剂肠腔__清洁:近端肠管口服泻药，远端肠管从肛门处灌(100~200ml/次)至到无粪渣造口并发症造口出血造口缺血和坏死造口皮肤黏膜分离造口回缩造口狭窄造口脱垂造口肉芽肿造口撕裂造口并发症1.造口出血:常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎造口并发症2.造口缺血和坏死:最严重,术后24~48h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口造口并发症3.皮肤黏膜分离:缝合不当/造口周围感染/血循环不良清洗后上溃疡粉及底板恰当造口并发症4.造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤处理:使用凸面底版严重者需手术结肠灌洗造口并发症5.造口狭窄:造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小处理:扩张造口排出便秘引起肠梗阻需手术造口并发症6.造口脱垂:肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术造口并发症7.造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点着/与增生的鉴别造口并发症8.造口撕裂:会引起肠破损,无神经末梢不疼痛患者无知觉处理:重新评估患者更换造口袋的技术/造口袋底板是否柔软及尺寸是否标准/轻度用溃疡粉,注意止血/形成瘘管需手术治疗造口周围常见并发症粪水性皮炎过敏性皮炎造口周围脓肿造口旁疝机械性创伤增生肿瘤转移造口周围并发症1.粪水性皮炎原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术造口周围并发症2.过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,不明原因做Patch试验,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治造口周围并发症3.造口周围脓肿原因:感染所致处理:穿刺抽脓,医嘱使用抗生素,换药造口周围并发症4.造口旁疝3~5%原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加处理:术后6-8周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加腹带造口周围并发症造口周围并发症5.机械性创伤原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开处理:评估粘贴技巧,选择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧造口周围并发症6.增生原因:底板尺寸过大皮肤外露,经常接触排泄物所致,致痛明显处理:评估技巧/凸面底板压平,损伤部位用保护粉,必要时手术切除增生,皮瓣移植造口周围并发症7.肿瘤转移原因:肿瘤转移至造口及周围,可能会疼痛,出血,溃疡,阻塞处理:选择较软的底板/对症处理造口护理操作流程护士：仪表：仪表端庄、服装整洁核对医嘱、床号、姓名、年龄评估患者：评估患者的病情、意识、过敏史；患者造口的功能状况及心理接受程度与病人交流时语言文明，态度和蔼告知：遵医行为的重要性，开放人工肛后注意事项使用人工肛门袋可能出现不良反应准备：1.操作者：洗手、戴口罩。2.环境：符合无菌操作、遮挡病人，保护隐私。3.物品：【治疗盘、造口袋、剪刀、纱布、棉球（消毒大棉签）、弯盆、镊子、中胶单、无菌生理盐水、手套、手消毒液、尺子、必要时备屏风】4.患者：按需协助小便。操作过程：1、协助患者取平卧往，暴露造口部位．铺中单于造口侧下方将所备用物置于易取之处．将无菌生理盐水适量倒在弯盆内2、戴手套,将造口袋取下。观察排泄物性状、颜色及量。撕脱造口袋时注意保护皮肤操作过程：3、用镊子夹取棉球(或用消毒棉签)将造口周围皮肤擦拭干净，观察造口周围皮肤情况(如皮肤有皮疹或发红，可外涂氧化锌软膏)4、评估造口大小,按造口大小裁剪造口袋底操作过程：5、撕去贴纸．将造口袋对准造口，轻轻地将造口袋紧贴腹壁皮肤6、整理床单位，协助病人舒适卧位7、整理用物，洗手。注意事项：造口袋内容物于1/3满或渗漏时应更换造口袋底盆与造口粘膜之间保持适当空间（1-2mm）更换造口袋时应防止袋内容物排出污染伤口观察与记录：观察人工肛门血供以及肠段有无回缩、出血、坏死等情况。观察排便情况，防止粪便堵塞人工肛门口而造成梗阻。注意造口周围皮肤血运情况定时手扩造口，防止造口狭窄注意：1、若出现对某种人工肛门袋过敏，则改用其他种类肛袋，并做记录。2、操作过程应让患者本人及家属学会人工肛门袋的安置、更换、清洗等操作，以后逐渐由患者本人自理。患者排便习惯的训练由于肛门已切除，排便通道的改变，患者人工肛门无便意感，需要一段时期的训练，重新养成定时排便的习惯。嘱患者开始时每天3～4次去厕所做排便动作，随着时间的延长，排便次数可减至每天1～2次，逐渐在大脑皮层形成定时排便的兴奋灶，则患者可如正常人一样排便。健康指导饮食上给予关照，注意进食高蛋白，低脂肪食物，开始要稀淡、易消化的食物，以后逐渐增加纤维素和维生素多的蔬菜，过渡至正常饮食，同时要注意饮食卫生，防止发生肠炎引起腹泻，增加患者痛苦；如大便干结，要患者多活动、多饮水，可进食蜂蜜或杜密克，必要时用500ml温盐水灌肠，保持排便通畅。谢谢！