等级医院评审办法-设备、财务后勤组督查表

永善县人民医院等级医院评审表（设备、财务后勤组工作检查小组）医院等级评审办公室制二0一三年五月评审表填写说明一、按评审表中评审要点和评审方法对每项条款进行检查。二、评审结果的判定：1、将检查结果在表格“评审结果”一栏进行标记，达标者打“√”，不达标者打“×”。2、达到C条款中所有小条，可判定为C，达不到C条款中任一小条，判定为Dc（不合格）;达到C级同时达到B条款中所有小条，可判定为B，达不到B条款任一小条，判定为Db（不合格）;达到B级同时达到A条款中所有小条，可判定为A，达不到A条款中任一小条，判定为Da（不合格）;卫生行政部门未批准或同意不设置的项目判定为E。三、对于不达标的原因，主要在科室层面、职能部门层面或医院层面进行分析，并提出有针对性的改进建议和措施（可另附页）。四、检查完毕将评审表及评审报告于2013年6月30日前汇总报至医院等级评审办公室。医院等级评审办公室地址：医技楼5楼电话：[phone]督查内容：第二章医院服务（第五、八节）+第六章医院管理（第六节至十一节）督查专项组：设备、财务后勤组督查时间：督查人员：抽查科室：设备、财务后勤组工作检查小组第1页共37页第二章医疗服务[第五节+第八节]五、基本医疗保障服务管理评审标准评审要点责任部门评审方法评审结果不达标的主要原因分析及改进措施（从科室、职能、医院层面分析，可另附页）2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。2.5.1.1有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，方便患者就医。【C】医保办1.有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。财务科1、查有无相关部门或专人负责基本医疗保障工作。2、查有无相关制度和相应的保障措施。3、查能否提供预约服务。4、抽查相关人员看是否熟悉并执行上述制度。2.有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。3.提供快捷的基本医疗保障预付服务。4.相关人员熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1.具备条件的医院，实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。1.现场查看，“先诊疗后结算”的管理措施；2.督导检查记录。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗保障管理有成效。上级表彰文件，前后分析记录2.5.2公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。2.5.2.1公开医疗价格收费标准和公示基本医疗保障支付项目。【C】1.公示基本医疗保障服务收费标准。财务科医保办1.公示牌，门诊服务标准查询系统；2.公示牌及其他。2.公开医疗保险支付项目和标准。【B】符合“C”，并1.向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。1实地查看（重大问题要有记录，支付方式发生重大改变时要有公示）；2.病历资料-医保告知书；3.督导检查记录。2.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反设备、财务后勤组工作检查小组第2页共37页馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进基本医疗收费管理有成效。前后分析记录，上级表彰文件2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。2.5.3.1保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。【C】医保办1.维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。1.公示相关信息，病历资料-告知书；2.超范围知情同意书。2.对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。医务科牵头医技及临床科室实施【B】符合“C”，并1.告知制度一定要落实到位，并知情同意。1、抽查知情同意制度是否落实到位。2、主管职能部门对上述工作督查总结反馈等情况，是否有改进措施。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进保障人员权益服务有成效。前后分析记录，表彰文件设备、财务后勤组工作检查小组第3页共37页八、就诊环境管理评审标准评审要点责任部门评审方法评审结果不达标的主要原因分析及改进措施（从科室、职能、医院层面分析，可另附页）2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.8.1.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。【C】急诊科1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。门诊1、现场查有无咨询服务台及专人服务，看是否熟知各服务流程。2、现场查看医院有无就诊指南或建筑平面图及服务标识。3、查有无说明患者权利的图文资料。4、现场查有无便民设施及完好情况。5、现场查看有无救护车通道和患者停放车辆的区域。6、现场查电梯间有无管理人员。7、现场抽查医院工作人员是否佩戴标识，是否规范。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。后勤3.有说明患者权利的图文介绍资料。医务科4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。后勤5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。医务科【B】符合“C”，并1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。1、现场查卫生间及专用卫生设施。2、现场抽查“首问负责制”落实情况。3、查有无措施及警示标识。2.实行“首问负责制”。3.有预防意外事件的措施与警示标识。【A】符合“B”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门对上述工作督检总结情况及改进措施落实情况。2.持续改进有成效，病人满意度提高。2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。2.8.2.1【C】急诊科设备、财务后勤组工作检查小组第4页共37页急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。1.路径标牌；3.医院授权文件。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。【B】符合“C”，并根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。实地查看【A】符合“B”，并标识与服务区域功能或路径完全相符。实地查看2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.8.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。【C】后勤总务1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。感控办监督1、现场查是否符合流程和院感管理需要。2、现场查门诊工作区是否满足就诊需要，是否设立等候休息区。3、现场查有无提示系统。4、现场是住院病房环境条件和设施情况。5、查有无安全管理、保洁管理措施。1-6实地查看；7.有安全管理、保洁管理措施。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。【B】符合“C”，并对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。有巡查记录及维护措施。【A】符合“B”，并医疗用房达到国家综合医院建设标准。现场查是否达到建设标准。2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。【C】医务科牵头后勤总务有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措门诊部现场查看诊疗环境看是否有保护隐私的措施。设备、财务后勤组工作检查小组第5页共37页施。【B】符合“C”，并1.多人病室各病床之间有间隔设施。1.实地查看；2.实地查看（建议将“病房听班室”加挂“谈话间”牌）；3.督导检查记录。2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。评价分析记录2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。【C】医务处牵头1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。后勤1.无烟医院计划及措施；2.禁止吸烟的宣传教育计划；3.实地查看；4.戒烟健康教育。2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。护理人员3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。护理人员【B】符合“C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。戒烟门诊、健康处方、入出院宣教等。【A】符合“B”，并达到无烟医院标准。无烟医院标准2.8.6落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。2.8.6.1落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C】1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。保卫科负总责医务科1.“平安医院”九点要求，医院落实措施（创建“平安医院“工作方案）；2.培训记录。2.开展相关的培训与教育。【B】符合“C”，并相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。提问分管领导、保卫科及相关科室负责人：“平安医院”主要内容。【A】符合“B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。省级“平安医院”先进单位证书设备、财务后勤组工作检查小组第6页共37页第六章医院管理[第六至第十一节]六、财务与价格管理评审标准评价要点责任部门评审方法评审结果不达标的主要原因分析及改进措施（从科室、职能、医院层面分析，可另附页）6.6.1执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。6.6.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。【【C】【C】财务科负责1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。1.医院财务管理制度2.财务管理组织架构图3.内部监督制度和经济责任制4.月度、季度、年度财务报告5.审计报告6.提问2.实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，医院财务活动在院长及总会计师领导下，由医院财务部门集中管理。3.有内部监督制度和经济责任制。4.有月度、季度、年度财务报告。5.年度财务报告按规定经过注册会计师审计。6.相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。【B】符合“C”，并1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。1.培训记录。2.监管及其他记录。2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。【A】符合“B”，并1.无违法违规案件，无“小金库”。1、查看相关资料，实地调查。2、至少每季一次有财务管理总结分析报告，财务管理工作得到持续改进。2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。设备、财务后勤组工作检查小组第7页共37页6.6.1.2财务管理人员配置合理，岗位职责明确。【C】财务科1.财务人员配置到位，会计人员持证上岗。1.财务人员配置情况一览表、会计证。2.岗位职责3.提问2.各级各类人员有明确的岗位职责。3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。1、查看财务部门负责人资质。2、查看完善的人员业务培训计划和执行记录。2.有人员业务培训计划和执行记录。【A】符合“B”，并重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。重要岗位轮转机制，培训记录。6.6.2有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制。6.6.2.