6 太阳病本证-伤寒表实证

二、伤寒表实证（一）麻黄汤证•论太阳伤寒的主要证候与治疗太阳病（伤寒）病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁滞脉：浮紧（参考原文1、3）证（八证）头痛----经脉运行不畅发热----卫阳被遏，正邪相争身疼腰痛，骨节疼痛---卫阳不展营阴郁滞恶风---理同上无汗----腠理闭塞喘----肺气不宣治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘患太阳病多日，可能出现的三种转归(原文37/P54)患太阳病三种转归欲愈脉浮细---脉趋缓和，外邪已去嗜卧表病初愈，正气未全复精神疲倦。处理令其静卧，注意观察，以待正气恢复传少阳胸满胁痛---邪传少阳，经气不利处理----与小柴胡汤和解少阳表实证仍在脉但浮---表实证未发生变化处理-----仍与麻黄汤解表。补述伤寒的证治及服麻黄汤后可能出现的反应(原文46/P54)太阳病初发病脉：浮紧证：无汗、发热身痛病程：八九日，表证仍在治：当汗---麻黄汤主之服药后反应及机转服药已微除---病必减轻目瞑、发烦正邪交争心烦眼花必衄，衄乃解阳郁化热热伤血络轻者重者太阳伤寒可自衄作解(原文47/P54)47条与46条比较：•同点：机理------太阳伤寒证得衄而解•异点：一为服麻黄汤的后果（有施加因素）一是失治的后果（无施加因素）伤寒失汗致衄，乃须汗解（原文55/P54）伤寒脉：浮紧-表实证证（补）：恶寒发热、头痛无汗。失治：不发汗，邪无出路转化：因致衄---邪郁化热，络脉受损表证未解治：麻黄汤比较：•三条均有太阳伤寒表实证•46条：汗---衄---解•47条：未汗---衄---解•55条：衄---再汗----解•总之，血汗同源，汗不解，衄乃解麻黄汤的灵活运用（原文51、52/P56）•太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗•比较：•两条均以脉代证51条---以脉代证，属借代笔法52条---述可见脉象（二）汗法禁例•阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者•理由：（1）发汗的机理（要素）阳加于阴谓之汗——阴阳血汗同源，气血互根----气血发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。（2）麻黄汤的性味辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。虚人外感不可发汗，应如何治疗？（1）后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。（2）非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。（三）麻黄汤证兼证•1.葛根汤证(原文31/P59)•太阳伤寒兼经输不利的证治太阳病证项背强几几---邪入经输，经气不利筋脉失养无汗恶风---风寒外束，腠理郁闭治：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:同点：项背强几几异点:•桂枝加葛根汤证---表虚---有汗（无麻黄)•葛根汤证----表实----无汗（有麻黄）2.大青龙汤证(原文38/P61)•太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例太阳中风脉：浮紧---太阳伤寒脉象证：发热恶寒身痛无汗---寒邪束表正邪交争烦躁---邪入阳明，化热化燥----（里热）治：大青龙汤---解表寒，清里热禁例：脉微弱，汗出恶风----表里俱虚误治变证：厥逆，筋惕肉——亡阳伤阴救治：真武汤（补）表里俱实（表寒）论述太阳伤寒兼里热证的变通表现及治法(原文39/P62)若感邪较重，正邪交争剧烈---脉紧身疼痛（38条）若感邪较轻，正邪交争较缓---脉缓身沉重（39条）•病偏于表，阳气尚能暂通---身重乍有轻时。身重少阴病气血虚衰，阴寒内盛大青龙汤证汗不得出寒郁气滞内热相扰烦躁少阴病阳衰阴盛，虚阳上扰大青龙汤证太阳伤寒兼内热身重无休止之时，伴阴寒内盛之证身重乍有轻时，伴表实兼内热之象伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；伴恶寒发热无汗表实证。3．小青龙汤证太阳伤寒兼水饮内停的证治(原文40/P64)伤寒（广义）病因外因—寒邪束表；内因---心下有水气脉（补）：多弦紧干呕---水饮犯胃，胃气上逆发热---表寒未解，正邪相争咳嗽---水饮射肺，肺气上逆或有证渴---水停不化利---土制不水，偏渗大肠噎---水饮阻碍胸部气机小便不利---水蓄下焦，气化失职喘---寒邪外束，水饮犯肺主证治：小青龙汤---解表寒，温里饮与大青龙汤证鉴别：•大青龙汤证表寒里热---以烦躁为特点---解表兼清里热•小青龙汤证表寒里饮---以喘咳干呕为特点---解表兼温化水饮。补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现（原文41/P65）伤寒内因：心下素有停饮原有证：咳嗽、微喘---水饮射肺，肺气上逆发热---表邪未解，正邪相争不渴---内有饮邪治疗：小青龙汤主之药后反应：渴---发汗之后，温化之余上焦津液一时不足机转---寒去欲解---水寒去，而病欲愈。