2014-1-20 中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南的解读 20140102

中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读主要内容•肠道准备的必要性和评价标准•中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读•舒泰清-理想的肠道准备方式肠道准备必要性高质量的肠道准备–肠镜诊疗成功率达到90.4%–提高息肉检出率肠道准备不充分–肠镜诊疗成功率只有71.1%–平均每例操作时间延长5.7分钟–内镜检出率低，尤其是对小的腺瘤（1.0cm）1.Harewoodetal.GastrointestEndosc.2003;58:76-792.Froehlichetal.GastrointestEndosc.2005;61:378-384肠道准备评价标准（一）0分：完全没有准备的结肠。由于固体粪便没有清除，无法看清肠粘膜。1分：由于染色、剩余粪便或不透明液体，结肠段部分肠粘膜可见。2分：由于部分染色、少量小块剩余粪便或不透明液体，结肠段粘膜大部分可见良好。3分：无染色、残留小块粪便和不透明的液体，整段结肠粘膜可见良好。波士顿评分注：波士顿评分将结肠分为3段（直肠-乙状结肠、横结肠和降结肠、升结肠和盲肠），根据每段的清洁度分记0~3分，3段合计得出总分（0~9分）。肠道准备评价标准（二）GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.7:2006级别肠道状况疗效评定4级结肠内残留大量粪便，需要追加清洁肠道的措施差3级结肠内残留较多粪便或液体，使结肠镜检查不能得出完全可靠的结果一般2级结肠内残留少量粪便或液体，但并不干扰结肠镜检查良好1级结肠内基本无粪便或仅有少量清亮液体优异注：根据波士顿总分结果，将结肠清洁度按照最差～清洁分为4级（0～3级）。理想肠道准备用药的特点可靠的排空结肠内所有有形成分和大部分液体物质对结肠的组织学外观（粘膜）无影响方便给药并可在短时间内起效良好的安全性不会引起患者的不适GASTROINTESTINALENDOSCOPYVolume63,No.7:2006主要内容•肠道准备的必要性和评价标准•中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读•舒泰清-理想的肠道准备方式指南背景•主要研究者：1.李兆申教授，中华医学会消化内镜学分会主委，第二军医大学长海医院2.姜泊教授，中华医学会消化内镜学分会副主委，南方医科大学南方医院3.戈之铮教授，中华医学会消化内镜学分会小肠胶囊镜组副组长，上海交通大学仁济院•参与指南制订者（排名不分先后）序号单位人员1首都医科大学友谊医院张澍田2天津医科大学总医院王邦茂3第四军医大学西京医院郭学刚4第二军医大学长海医院杜奕奇、王洛伟、廖专、汪鹏、柏愚5上海交通大学医学院瑞金医院袁耀宗、吴云林6浙江大学医学院附属第一医院厉有名、虞朝晖7华中科技大学同济医学院附属协和医院刘俊8南方医科大学南方医院智发朝9复旦大学华东医院项平10南京医科大学鼓楼医院徐肇敏11第三军医大学新桥医院赵晓晏12云南省第一人民医院郭强13兰州大学第一医院李汛中华医学会消化内镜学分会2013年7月组织国内相关领域专家编写的我国首部《中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南》常用肠道清洁剂的选择和对比1.聚乙二醇电解质散（PEG）：•目前国内应用最普遍最安全的肠道清洁剂；•PEG的口感对于患者的依从性尤其重要；•不含硫酸钠的聚乙二醇电解质散（SF-PEG，商品名：舒泰清）是PEG的新剂型；•相比于含硫酸钠的聚乙二醇电解质散（PEG-ELS），患者的耐受性及安全性更好，适用人群更广泛。常用肠道清洁剂的选择和对比2.硫酸镁：•传统的肠道准备清洁剂；•高渗溶液将体内水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物；•容易引起脱水症状和电解质平衡的紊乱，不推荐予慢性肾脏疾病患者使用；•由于镁盐可引起肠粘膜炎症、溃疡，不推荐予炎症性肠病患者使用。正常肠粘膜充血水肿的肠粘膜常用肠道清洁剂的选择和对比3.磷酸钠盐：•高渗溶液，将水分从肠道组织吸收到肠腔中；•在肠道准备过程中可伴有严重的体液和电解质紊乱；•故仅推荐在聚乙二醇、硫酸镁无效或不耐受的情况下使用；•在老人、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭，肝硬化或者服用血管紧张素转换酶抑制剂的患者中慎用。常用肠道清洁剂的选择和对比4.中草药：•如番泻叶、蓖麻油、果导片，少数地区尚作为肠道清洁药物；•中草药为刺激性泻剂，通过刺激肠粘膜神经，促进肠道蠕动，容易引起腹痛、腹胀等不良反应；•中草药中含有蒽醌类物质，会引起结肠黑变病。多项研究显示，该病与结直肠癌的发生有相关性；•导致肠黏膜的炎症性改变。结肠黑变病与结肠直肠息肉、结肠直肠癌的关系，外科理论与实践2010年第15卷第2期发生结肠黑变病的肠粘膜正常肠粘膜常用肠道清洁剂的选择和对比5.其他肠道清洁剂：•复方匹可硫酸钠属高渗性泻药，将体内水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。易引起人体脱水症状和电解质平衡的紊乱。国内尚未上市。•甘露醇溶液属高渗性泻剂，因肠镜下电凝或电切会引起气体爆炸风险，目前已不建议用于肠道准备。ClinicalJournalofMedicalOfficers.2010,38(3):435-437.82.7%舒泰清与硫酸镁肠道准备清洁肠道的效果比较P0.01舒泰清与硫酸镁进行肠道准备的随机对照研究研究背景：1.共314例患者参加的随机对照研究，研究组（A组）158例，口服聚乙二醇电解质散剂；对照组（B组）156例，口服10%硫酸镁。比较两组肠道准备清洁度。2.肠道清洁度判断标准：满意、尚满意、欠满意、不满意。肠道清洁的分级由检查医师客观评价并记录。满意为显效，满意、尚满意为有效，欠满意、不满意为无效。96.2%82.7%肠道清洁有效率组别例数有效无效研究组158152（96.2%）6（3.8%）对照组156129（82.7%）27（17.3%）结论：舒泰清肠道准备清洁肠道效果显著优于硫酸镁P0.01Meta-analysis:therelativeefficacyoforalbowelpreparationsforcolonoscopy1985-2010,AlimentPharmacolTher2012;35:222-237研究背景：对104个高质量临床研究进行Meta分析，检查前一天进行肠道准备，比较PEG与口服磷酸钠肠道准备清洁效果。结论：聚乙二醇肠道清洁效果显著优于磷酸钠，P0.05舒泰清与磷酸钠肠道准备清洁效果对比结论：舒泰清肠道准备清洁肠道效果优于磷酸钠ScandJGastroenterol.2003Feb;38(2):216-20.磷酸钠对体内电解质的影响P0.05服用磷酸钠肠道准备前后，血钾水平对比实验背景：前后对比临床观察研究。72名80岁以上的患者服用NaP进行肠道准备。比较肠道清洁剂使用前后，血清电解质水平的变化。试验结论：服用磷酸钠后，血钾水平显著降低。血钾平均值（mmol/L）磷酸钠引起急性肾损伤•*美国FDA2008年要求口服磷酸钠产品在产品标签上增加黑框安全警告语,以确保医护人员和患者被充分告知口服磷酸盐清肠后有发生急性肾损伤的风险。•急性磷酸盐肾病是一种由于磷酸钙晶体沉积在肾小管而引起的急性肾损伤，导致永久性的肾功能损伤。•发生急性磷酸盐肾病的高危人群有：年龄大于55岁；低血容量；基础肾脏疾病；肠道梗阻；急性肠炎；正使用影响肾血流量的药品（如利尿剂、ACEI、ARBs、NSAIDS）的患者。*来源：常用肠道清洁剂及其特点比较中国消化内镜杂志2013年9月第30卷第9期表1临床常用内镜检查肠道清洁剂的特点种类特点清洁效果耐受性安全性费用聚乙二醇等渗＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋硫酸镁高渗＋＋＋＋＋＋＋磷酸钠高渗＋＋＋＋＋＋＋＋匹可硫酸钠高渗＋＋＋＋＋＋＋/甘露醇高渗＋＋＋＋＋中药抑制吸收＋~＋＋＋＋＋＋＋＋注：＋~＋＋＋，依次为清洁效果（差~好）、耐受性（差~好）、安全性（差~好）、费用（便宜~贵）。口服肠道清洁剂的禁忌症绝对禁忌症：1、消化道梗阻或穿孔，肠道或胃储留；2、严重的急性肠道感染或中毒性巨结肠；3、意识障碍；4、对其中的药物成分过敏；5、无法自主吞咽（这种情况下鼻饲胃管可能有用）；6、回肠造口术后。口服肠道清洁剂的禁忌症•相对禁忌症：1.服用血管紧张素转换酶抑制剂患者在口服肠道清洁剂当天及之后72h内不应继续使用；2.利尿剂应在口服肠道清洁剂时暂停1天；3.在口服肠道清洁剂当天及之后的72h，建议停止使用NSAIDs；4.用胰岛素、口服降血糖药控制血糖的患者，应避免在检查前日服用肠道清洁剂；5.严重溃疡性结肠炎患者慎用肠道清洁剂；6.有肠道狭窄或便秘等肠内容物潴留的患者，应谨慎给药，以免引起肠内压升高；7.冠心病、陈旧性心肌梗塞或肾功能障碍的患者慎用肠道清洁剂。以下情况建议使用聚乙二醇制剂，避免使用磷酸钠盐制剂：1.慢性肾脏疾病、肾移植患者；2.血液透析患者；3.腹膜透析患者；4.充血性心力衰竭患者；5.肝硬化患者。口服肠道清洁剂的禁忌症肠道准备的辅助措施序号辅助措施备注1饮食限制建议患者在内镜检查前1天开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。2促胃肠动力药复安、多潘立酮等促胃肠动力药不能改善肠道清洁程度。故不推荐常规使用。3祛泡剂推荐：二甲基硅油最常用的剂量为120～240mg（西甲硅油3ml～6ml）或30%溶液45ml，可与肠道准备清洁剂一起使用。4联合灌肠联合灌肠并不能提高口服肠道清洁剂的肠道准备效果，故不推荐常规使用。5慢性便秘患者对伴有长期便秘的患者，肠道准备前可使用缓泻剂（如：舒泰清）进行通便治疗。6患者宣教充分告知患者肠道准备的目的和方法，从而提高患者服用肠道清洁剂的依从性。主要内容•肠道准备的必要性和评价标准•中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南解读•舒泰清-理想的肠道准备方式A剂组成：聚乙二醇400013.125g。长链高分子聚合物，通过氢键结合水分子，化学性质稳定。药理学特点：•亲水力强，通过氢键在多个位置结合、固定水分子•化学惰性物质，在体内不分解、不代谢、不吸收•以原形排出体外，对人体无毒性作用舒泰清的组成成分B剂组成：0.1785g碳酸氢钠、0.0466g氯化钾、0.3507g氯化钠结肠等渗：•不会造成脱水，也不会造成水肿，保证了人体电解质平衡。长期、大剂量使用安全。•唯一SF-PEG：与含硫酸盐的聚乙二醇电解质散相比疗效相仿，安全性更好，口味更好，患者耐受性更好。1.GastrointestEndosc2006;63:894-909.2.GastrointestEndosc1990;36:285-289.舒泰清的包装优势•小剂量包装•适用于双适应症：小剂量治疗便秘，大剂量清肠•便于清肠前通便：方便个性化给药，作用更温和•A剂、B剂分包装•A、B剂量数十倍差异，分开剂量更加精准与科学A剂聚乙二醇4000B剂电解质≈37-282倍舒泰清临床使用流程有便秘史患者，手术前3天，2A+2B加入250ml温水，每日3次，连用3天检查前4-6小时，24A+24B溶于3000ml温水，2小时内服下。服用期间来回走动，轻揉腹部，排便7-8次，清水样便为观察终点。通便阶段清肠阶段舒泰清临床使用流程说明：A.每2A+2B溶于250ml温水。B.如有年老体弱患者不耐受短时间服用3000ml，可酌情分开使用。肠镜前1天晚餐后2小时服用1500ml，肠镜前4-6小时再服用1500ml。C.如清肠阶段排泄4次或末次非清水样便的患者，加量服用舒泰清6A+6B或12A+12B，待完成肠道准备后再行肠镜检查。D.通便阶段如顺利通便，则应依据大便性状，酌情减少服用频次。