医学影像学――肝胆胰脾的影像诊断

肝胆胰脾的影像诊断教学内容一、掌握肝癌、肝海绵状血管瘤CT及MRI表现，以及胆道结石的影像学表现。二、熟悉肝脏和胆道的影像解剖结构。三、熟悉胰腺常见病的影像诊断。四、了解肝胆胰脾的常用影像检查方法。肝脏的影像诊断检查技术正常表现常见病的影像诊断肝脏的影像诊断检查技术：X线、B超、CT、MRICT检查1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML或水（2）层厚及层隔：10MM，小病灶2-5MM（3）范围：肝顶至肝下缘2.增强扫描目的：（1）进一步发现病变，提高病变的检出率；（2）根据其增强特点，利于确定病变性质，有利于定性诊断及鉴别诊断；（3）根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面、扩张的肝内胆管，还有小结节病变；（4）进一步显示肝静脉、门静脉及胆管等结构。3、增强方法：静脉快速注射对比剂后扫描叫增强扫描：肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）螺旋CT扫描：普遍应用，扫描速度快，采用螺旋型扫描方法，图像的获得连续不间断，可一次屏气期间完成全肝扫描，从而避免因呼吸运动造成层面上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动形成的伪影。肝脏的影像诊断检查技术MRI检查：软组织分辨率最高1.MRI平扫：SE序列——横断面T1WI、T2WI冠状面T1WI、T2WI2.MRI增强扫描：与CT同，对比剂GD-DTPA(钆喷酸葡胺)3.动态增强MR血管造影：肝脏的影像诊断正常CT表现1.肝实质呈均匀一致的软组织密度，CT值50－70HU2.肝动脉、门静脉、胆管进出肝门其密度低于肝质3、增强扫描：A.门脉期门静脉肝静脉明显强化，肝实质开始强化B.肝实质期肝实质强化达峰值。平扫增强肝脏的影像诊断正常肝脏的MRI表现肝实质1、信号均匀2、T1WI像肝为中等信号略高于脾、T2WI像肝的信号明显低于脾门静脉主支及肝静脉主干因流空效应而呈极低信号平扫肝动脉不显示，肝内胆管扩张时为T1WI低T2WI高信号肝裂因含有脂肪T1WI像、T2WI像呈高信号增强扫描肝实质均匀增强，肝血管增强明显，肝内胆管无增强T1WIT1WIT2WIT2WIT1WIT2WIT2WIT1WICouinaud(奎诺)分段法T1WIT1WIT2WIT2WIT1WIT2WIT2WIT1WI肝脏疾病肝肿瘤及肿瘤样病变弥漫性肝病肝脓肿其他肝病变肝脏肿瘤及肿瘤样病变肝囊肿肝海绵状血管瘤肝细胞癌肝转移瘤临床与病理影像学表现—CT单发或多发、圆形或类圆形低密度区密度均匀，CT值与水接近（0～20Hu)境界清晰增强扫描无强化肝囊肿肝囊肿平扫肝囊肿平扫肝囊肿平扫及增强肝血管瘤病理：1、大体病理：外观呈紫红色、质软无包膜、切面为囊筛状似海绵而得名2、镜下：由无数的大小不等的血管腔组成、根据瘤壁的厚薄分为---薄壁型（壁薄腔大）厚壁型（壁厚腔小、个别呈裂隙状或完全闭塞）肝血管瘤CT表现（掌握）A.平扫1、境界清楚的低密度、CT值30Hu2、较大的血管瘤中央有裂隙状、星状或不规则形的更低密度（瘤内血栓形成、机化、纤维化、坏死、囊变、陈旧性出血等所致）B.增强扫描（特征为早出晚归）1、早期病变边缘呈高密度强化（块状或棉絮状）2、增强区域进行性向心性扩展3、延迟扫描呈高或等密度充填时间：一般大于3分钟、通常7～15分钟、最高达20～60分钟平扫门脉期动脉期延迟CT平扫CT强化延迟扫描肝血管瘤MRI表现：是最好的检查方法1.形态及边缘：类圆形、边缘清晰2.信号：T1WI呈略低信号、T2WI呈高信号，信号强度随TE时间延长（≤120ms）而增高，称为灯泡征,一般瘤灶信号均匀，大的病灶因血栓或纤维瘢痕而信号不均3.增强扫描：周边结节样或棉絮样强化，逐渐向中心扩展，延迟为高信号或等信号充填肝硬化常见病因：病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酗酒早期：肝细胞弥漫性变性、坏死；中晚期：大量纤维组织增生，形成再生结节（RN），致使肝变形、变硬、肝叶萎缩，继发门静脉高压，部分RN演变成不典型增生结节（DN），最后导致肝细胞癌（CNN）肝硬化CT直接征象：（1）、全肝萎缩、变形或肝叶大小比例失调（2）、肝表面凹凸不平、肝裂增宽（3）、肝密度不均匀（4）、增强动脉期肝硬化结节可轻度强化，门脉期肝实质强化一致CT间接征象：脾大、腹水、门脉高压侧枝循环形成等原发性肝细胞癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在男性占第三位，女性占第四位。原发性肝细胞癌是最常见的一种细胞类型。肝细胞癌（掌握）大体病理：巨块型：单个或多个，直径≥5cm结节型：单个或多个，直径＜5cm弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布肝细胞癌肝细胞癌4、临床表现肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等甲胎蛋白（AFP）增高肝细胞癌肝动脉造影肿瘤供血的肝动脉扩张。肿瘤区内显示异常肿瘤血管。肿瘤染色，勾画出肿瘤大小、形态、位置。肝血管受压拉直、移位，或被肿瘤包绕。动静脉瘘。原发性肝癌肝动脉造影原发性肝癌，栓塞术后肝细胞癌CT表现(平扫)形态及边缘(1)形态规则或不规则(2)边缘清晰—有假包膜(晕圈征-Halosign)纤维组织增生病灶周围肝组织受压(3)边缘模糊—肿瘤浸润性生长肝细胞癌CT表现(平扫)密度1）低密度：2）等或高密度：（少见）3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性低密度高密度稍低密度混杂密度间隔宽窄不一、方向不定---间隔征（原来的包膜由于癌瘤发展而残留在更为扩大的病灶中）肝表面凹凸不平肝细胞癌CT表现(平扫)肝细胞癌CT表现(增强)供血1）正常肝脏供血：20～30%由肝动脉供血、70～80%由门静脉供血2）肝癌供血：90%由肝动脉供血10%由门静脉供血增强1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强肝细胞癌CT表现(增强)门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉---门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移肝细胞癌MRI表现信号1、T1WI像稍低或等信号、T2WI像稍高信号2、瘤灶中心可有脂肪变性、囊变、坏死、出血等而出现不同的信号镶嵌样结构：纤维间隔或坏死灶将有活性的瘤结节分隔使瘤内信号不均重T2像：TE时间的延长而信号逐渐减低肝细胞癌MRI表现假包膜（纤维组织和受压的肝组织）:T1WI像肿瘤周围窄带状低信号T2WI像显示不清瘤周水肿：T1WI像显示不清、T2WI像高信号静脉瘤栓：血管流空信号消失呈T1WI像高等信号、T2WI像等信号肝转移瘤临床与病理影像学表现——CT一般为多发，圆形或类圆形低密度肿块。转移灶可发生坏死、囊变、出血、钙化。增强扫描表现为灶周环状强化是转移的常见表现。典型的“牛眼征”是较特征性表现：即中心呈低密度，周围有一圈环状强化影，其外又有一圈低密度影。肝转移瘤肝脓肿临床与病理分细菌性和阿米巴性两种，单发或多发，临床主要为发热、肝大和肝区痛CT表现：1.平扫(1)圆形低密度，密度稍高于水，CT值20－40HU，少数可见气体影(2)脓肿壁密度高于脓腔而低于肝脏，2.增强扫描(1)脓肿壁呈环状强化，环厚薄均匀，内外壁光整，(2)脓腔无强化，脓肿壁外周有低密度水肿带肝脓肿MRI表现1、形态及边缘：圆形、椭圆形边缘锐利2、信号：T1WI像－低信号、但不均匀，脓肿壁信号略高于脓腔而低于肝实质，厚薄均匀，外侧可见低信号水肿带T2WI像－大片状高信号、中心信号最高类似于靶征，部分脓肿为多房、腔内可见信号分隔3、增强扫描：A.脓肿壁轻－中度增强，内壁光整可有分隔强化信号略高B.脓肿周围肝实质因充血可有高灌注异常胆道系统的影像诊断检查技术正常表现常见病的影像诊断胆道系统的影像诊断-检查技术X线检查1.X线平片:分辨力低,已逐渐被淘汰.2.造影检查:(介入讲解)口服法静脉造影法胆囊直接穿刺经皮经肝胆管造影(PTC)术后引流管造影逆行胰胆管造影(ERCP)生理积聚(被淘汰)直接导入法胆道系统的影像诊断-检查技术CT检查1、范围：膈顶-钩突，层厚10mm、层隔10mm、重点区域3-5mm2、胃肠道准备：术前禁食8小时以上,怀疑结石者口服水或脂溶性造影剂，其他口服2%的泛影葡胺3、增强方式：a.静注60-65%泛影葡胺b.静注60%胆影葡胺c.口服碘番酸1-2片、12-14小时后扫描胆道系统的影像诊断-检查技术MRI检查前的准备1、常规禁食8-12小时2、应用低张药物减少胃肠道运动伪影常规扫描1、SE序列-TIWI2、FSE序列-T2WI3、脂肪抑制技术增强检查Gb-DTPA强化，胆管壁及胆囊壁增强磁共振胆管造影（MRCP）选择较长的有效回波时间，使含有大量活动质子具有较长T2的胆汁获得重T2上呈高信号，肝实质及周围软组织由于T2较短呈低信号，通过MIP及SSD等技术处理获得胆管树的全貌.胆道系统的影像诊断-正常表现胆管1、肝内胆管与门静脉分支伴行，平扫不能显示，直径＜2-3mm或小于伴行静脉的1/32、总肝管直径3-5mm，长30-40mm,平扫不能显示3、胆总管直径＜6mm，＞10mm为扩张,长6－10cm4、胆总管与门静脉间距＜10mm胆囊1、空腹状态下胆囊壁厚薄均匀，正常厚度2-3mm、＞3.5mm为异常、＞5mm为肯定增厚2、胆囊长径4-5cm、直径＜5cm胆道系统的影像诊断-急性胆囊炎临床特征1、结石嵌顿、梗阻是引起胆囊炎的主要原因2、病理：单纯性—黏膜层充血水肿化脓性—炎症累及胆囊全部、囊内充满脓液、浆膜有纤维素渗出坏疽性--囊内充满脓液囊壁充血坏死穿孔3、临床多见于45岁以下女性、右上腹痛向右肩部放射、高热、黄疸胆道系统的影像诊断-急性胆囊炎CT表现1、胆囊明显增大2、胆囊壁弥漫性增厚、壁内可见低密度带3、胆囊床积液4、胆囊结石5、少数有胆囊积气MRI检查(一般不用)超声(首选)慢性胆囊炎胆道系统的影像诊断-胆囊及胆道结石胆道各部位结石胆道系统的影像诊断-胆囊及胆道结石分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石CT表现(位置可随体位改变而移动)1、高密度结石2、略高密度结石3、等密度结石4、低密度结石5、环状分层结石--混合性结石胆色素结石胆固醇结石胆道系统的影像诊断-胆囊及胆道结石MRI:结石T1WI、T2WI及MRCP均呈圆形、椭圆形低信号，近侧胆道扩张USG：(首选)肝胆管结石伴胆管扩张胆总管结石（“靶征”、“新月征”）胆总管结石（靶形征）MRCP临床与病理影像学表现—CT三种类型：胆囊壁增厚型，占15～22％腔内型，占15～23％肿块型，占41～70％胆囊壁不均匀增厚胆囊腔内乳头状结节影，基底部胆囊壁增厚胆囊区不规则软组织肿块影增强扫描，肿瘤及其局部胆囊壁常明显强化胆囊癌胆囊癌-壁增厚型胆囊癌-肿块型胆囊癌-腔内型临床与病理:上段癌（肝门部癌）占50%中段癌、下段癌影像学表现—PTC/ERCP浸润型：可见胆管狭窄，境界清楚，边缘不规则。结节型和乳头型：胆管内表面不光整的充盈缺损。梗阻以上胆管扩张明显（软藤征）。胆管癌PTCERCP影像学表现—CT肝门胆管癌：多可在肝门区发现软组织肿块，肝内胆管扩张。中段和下段胆管癌：肝内和近段胆管扩张明显，胆管扩张突然变小或中断，局部胆管壁增厚或可见软组织肿块，增强扫描明显强化。胆管癌肝门胆管癌中段胆管癌胰腺疾病的CT、MRI诊断正常胰腺CT、MRI表现急性胰腺炎CT、MRI表现慢性胰腺炎CT表现胰腺癌CT表现胰腺疾病的CT诊断胰腺正常CT表现形态1、斜形、横形、S形或马蹄形2、自胰头→胰尾逐渐变细3、边缘光滑或呈羽毛状、锯齿状大小a.头、体、尾的横径依次为3、2.5、2cmb.以L2椎体横径为标准：头/L2≈1/2～1、体/L2≈1/3～2/3尾/L2≈1/5～2/5主胰管直径小于3mmAAAB胰腺疾患的MRI诊断正常MRI表现信号：胰腺腺体内含有丰富的水样蛋白成分以及一