SCI康复

脊髓损伤的康复南医大一附院康复医学科王秦耕概述•脊髓损伤原因•病理改变•损伤分类：创伤性、非创伤性•临床综合征：中央束综合征、半切综合征、前束综合征、后束综合征、脊髓圆锥综合征、马尾综合征、脊髓震荡康复问题•肌肉瘫痪•关节挛缩畸形•肌肉痉挛•压疮•膀胱和直肠障碍•疼痛•自主神经调节障碍•性生活/生育康复治疗机制•代偿和替代•改善与训练•训练与学习脊髓功能损害分级A完全性损害---骶段无感觉和运动功能B不完全性损害---神经平面以下包括骶段(S4-5)有感觉功能，但无运动功能C不完全性损害---神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级D不完全性损害---神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力≧3级E正常---感觉和运动功能正常，但肌肉张力增高几项概念•不完全性损伤骶段保留部分感觉和运动功能即肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩•完全性损伤骶段感觉、运动功能完全消失几项概念脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全消失。持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久。脊髓休克期间无法对损害程度作出正确的评估几项概念•四肢瘫脊髓颈段运动感觉功能损害或丧失。四肢瘫引起四肢、躯干及盆腔脏器功能障碍，但不包括臂丛病变或椎管外神经损伤•截瘫脊髓胸、腰或骶段的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外神经损伤主要检查指标•球（海绵体）－肛门反射和肛门反射刺激男性龟头或女性阴蒂时引起肛门括约肌反射性收缩。直接刺激肛门引起直肠肌肉收缩。这两种反射出现，提示脊髓休克已经结束•肛门指检用手指插入肛门，检查肛门的感觉与运动，判断患者的损伤是否为完全性；也可以进行肛门反射或球海绵体-肛门反射，用于判断脊髓休克。这是脊髓损伤患者的必查项目损伤平面与功能预后(1)神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，完全依赖可用声控方式操纵某些活动C4膈肌、使用电动高靠背轮椅，高度依赖斜方肌有时需要辅助呼吸C5三角肌、可用手在平坦路面上驱动高大部依赖肱二头肌靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮损伤平面与功能预后(2)神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉C6胸大肌、可用手驱动轮椅，独立穿中度依赖桡侧伸腕肌上衣，可以基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车C7-8肱三头肌、轮椅实用，可独立完成床－大部自理桡侧屈腕肌、轮椅/厕所/浴室转移指深屈肌、手内部肌损伤平面与功能预后(3)神经最低功活动能力生活能力平面能肌肉T1-6上部肋间轮椅独立，用长腿矫形大部自理肌/背肌器扶拐短距离步行T12腹肌、胸长腿矫形器扶拐步行，基本自理肌、背肌长距离行动需要轮椅L4股四头肌短腿矫形器扶手杖步行，基本自理不需要轮椅神经损伤平面评定标准•神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段•用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段来表示神经平面•关键肌(keymuscle)和关键点(keypoint)感觉损伤平面的确定(1)平面部位平面部位C2枕骨粗隆T1肘前窝的尺侧C3锁骨上窝T2腋窝C4肩锁关节的顶部T3第三肋间C5肘前窝的外侧面T4第四肋间(乳线)C6拇指T5第五肋间C7中指T6第六肋间C8小指T7第七肋间感觉损伤平面的确定(2)平面部位平面部位T8第八肋间L3股骨内上髁T9第九肋间L4内踝T10第十肋间(脐水平)L5足背第三跖趾关节T11第十一肋间S1足跟外侧T12腹股沟韧带中部S2腘窝中点L1T12与L2之间上1/3处S3坐骨结节L2大腿前中部S4~5肛门周围运动损伤平面的确定(1)平面关键肌C5屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌)C6伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌)C7伸肘肌(肱三头肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)运动损伤平面的确定(2)平面关键肌L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(趾长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌)康复治疗（早期处理）•康复护理：床和床垫、翻身、体位、个人卫生活动•保证呼吸•康复训练：关节保护和训练、直立适应性训练、膀胱和直肠训练、压疮处理、理疗、心理治疗康复治疗（恢复期处理）•肌力训练•肌肉与关节牵张•坐位训练•转移训练•步态训练•轮椅训练康复治疗（合并症处理）•疼痛处理：预防性措施、心理治疗、运动和理疗、药物治疗、神经干注射•肌肉痉挛：去除诱发因素、牵张运动及放松训练、解痉挛药物应用、神经阻滞治疗、水疗、手术治疗以及直肠电刺激治疗•泌尿系统合并症：尿路感染、泌尿系统结石•性功能障碍及康复康复治疗（合并症处理）•心血管问题及康复•体温调节障碍与康复•异位骨化症的康复•迟发性神经功能恶化病例患者，女，38岁，无业。因外伤导致双下肢功能障碍13年，受伤当时Ｘ线片示“腰1-2椎体骨折”。患者目前二便无障碍，自卑心理严重，患病后未使用轮椅、拐杖等，从未出过家门，目前依赖其母亲照料日常生活。病例体检：球－肛门反射存在，肛门皮肤粘膜感觉存在，肛门括约肌可主动收缩。双侧肌力：髂腰肌4级，股四头肌3级，胫前肌1级，趾长伸肌0级。浅触觉正常的最低关键点：左坐骨结节，右股骨内上髁。双侧膝关节处于屈曲约15°状态，伸直不能，上肢肌力正常，但要完成各项转移仍不够。请回答以下问题：①判断脊髓损伤性质（完全性／不完全性）②判断运动平面及感觉平面③制订一个简单的康复治疗计划